Tecnologia na Saúde

Tudo o que você precisa saber sobre Prontuário Eletrônico

Você sabia que, de todos os estabelecimentos de saúde do Brasil com acesso à Internet, 74% deles utiliza algum sistema eletrônico para registrar as informações dos pacientes? Ou seja, uma parte significativa desses estabelecimentos já é adepta ao uso do prontuário eletrônico.

Essa ferramenta tem se mostrado muito eficiente e segura para obter informações corretas do histórico dos pacientes. Nos Estados Unidos, por exemplo, o Governo Federal criou um incentivo financeiro para que médicos e clínicas adotassem essa funcionalidade a fim de criar um cadastro da saúde da população americana.

Confira como se adequar a essa nova realidade e como aproveitar as vantagens de um sistema de prontuário online.

Conteúdo VIP: Guia DEFINITIVO para escolher um prontuário eletrônico

O que é prontuário?

A palavra prontuário tem origem no latim promptuarium e tem como significado: “lugar onde são guardadas coisas de que se pode precisar a qualquer momento”.

O termo "prontuário médico" mantém esse significado, já que concentra os registros da saúde de um paciente, com informações essenciais desde seu nascimento até sua morte.

A maneira mais utilizada para se armazenar essas informações através dos anos é o registro em papel. Entretanto, essa forma de reunir os dados está exposta a vários riscos, como: extravio, quebra de sigilo e corrosão pelo tempo.

Outro problema do papel é a falta de mobilidade dos dados e a necessidade de ser "refeito" a cada novo médico com que o paciente se consulta. Isso faz com que as informações sejam muitas vezes incompletas ou omitidas.

Em um contexto em que a Medicina avança (possibilitando conhecer mais sobre as doenças e o funcionamento do corpo com exames mais específicos), somado ao progresso da informática na área da saúde, criou-se o ambiente perfeito para o desenvolvimento do Prontuário Eletrônico.

Quando foi criado o Prontuário Eletrônico?

Os primeiros sistemas de prontuário eletrônico começaram a surgir nos Estados Unidos a partir dos anos 60.

Como os computadores não eram tão populares, a adesão inicial ficou por conta de grandes hospitais em parceria com universidades, como Harvard.

A partir dos anos 80, cresceram os esforços para a informatização da saúde, tanto que em 1991, o Institute of Medicine - IOM (órgão de estudos sobre a saúde norte-americana) publicou um relatório pedindo a eliminação de registros de pacientes baseados em papel dentro de 10 anos, mas o progresso tem sido lento.

No Brasil, a regulamentação do Prontuário Eletrônico Digital foi implementada em 2002, quando o Conselho Federal de Medicina (CFM) definiu suas características gerais na resolução 1638.

A resolução 1638/2002 do CFM define prontuário do paciente como “um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

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O que colocar no prontuário do paciente

O prontuário médico deve, obrigatoriamente, conter as seguintes informações:

  1. Identificação do paciente
  2. Anamnese
  3. Exame
  4. Hipóteses diagnósticas
  5. Diagnósticos definitivos
  6. Tratamentos efetuados

Lembrando sempre que o modelo e padronização de cada prontuário pode ser personalizado.

Para os os prontuários eletrônicos não é diferente, pois também existe a possibilidade de personalização, assim você consegue inserir os campos que atendem as necessidades da sua especialidade, automatizando os seus processos.

Além disso, é possível usar o prontuário eletrônico nas seguintes atividades: prescrição de medicamentos, anotações da consulta, alergias e sensibilidades dos pacientes e visualização de exames laboratoriais.

Em 2007, o CFM autorizou o uso de sistemas informatizados para o arquivamento e registro deste tipo de informação.

Vantagens e desvantagens do prontuário eletrônico do paciente

A principal preocupação que vem à mente quando se pensa em migrar para um prontuário eletrônico é o trabalho exigido para a passagem de dados para o computador.

Porém, ao realizar a transição, existem vantagens e desvantagens. Entenda algumas delas.

Integração das informações

Um dos principais receios ao adotar o prontuário online é a perda de informações já existentes a respeito do paciente e a necessidade de ter que começar tudo do zero.

Mas, é possível sim ter todas essas informações e prontuários antigos integrados em um mesmo sistema. Isso sem exigir que cada dado seja digitado um por vez!

Dependendo do sistema que você usa, existe a possibilidade de anexar o prontuário antigo escaneado. Assim, você não perde a evolução do seu paciente e elimina o acúmulo de papel na sua clínica.

É importante que você entenda as possibilidades de integração das informações do sistema que você pretende adquirir, pois será necessário um planejamento de como fazer essa transição do papel para o eletrônico.

Anexar arquivos e exames

Uma das maiores dificuldades no mundo da saúde é a centralização de informações a respeito de seu paciente. Como ter os exames mais recentes em mãos? Como manter um histórico bem organizado e em dia a respeito do tratamento? E tudo isso em um só lugar...

Essa é mais uma característica dos prontuários online. Neles, você é capaz de anexar arquivos, fotos e cópias de exames às informações do paciente.

Conforme as informações são adicionadas, forma-se uma linha do tempo no prontuário do paciente, o que facilita, inclusive, a busca pelos exames e arquivos quando for preciso encontrá-los por data ou por filtro.

Assim, a evolução do tratamento do paciente se torna bastante clara e você não sofre com a perda de informações.

Acesso remoto do prontuário

Existe ainda a possibilidade de acessar o prontuário eletrônico de forma remota, pelo celular ou tablet, se o sistema que você utilizar for um sistema em nuvem.

Com isso, é possível ter rápido acesso às informações da última consulta do paciente, caso ocorra alguma emergência ou você realize atendimentos domésticos.

Outra característica é que, caso o paciente realize mais de uma consulta em sua clínica, com outro profissional da saúde, este também tem acesso ao prontuário. Isso acontece porque existem permissões de acesso ao prontuário, que podem ser modificadas de acordo com o usuário do sistema.

Além disso, com um sistema online, você pode ainda ter acesso à sua agenda de pacientes do dia e ter controle sobre os seus compromissos.

Certificação digital SSL

Quando acessamos alguma página ou app na internet, temos receio sobre como nossos dados pessoais serão mantidos em sigilo. Ao acessar a internet para utilizar um sistema online para a sua clínica, você provavelmente terá o mesmo receio.

Então, como ter certeza de que estamos navegando em um ambiente seguro? Basta atentar-se à certificação digital SSL (Secure Sockets Layer). Essa certificação se tornou padrão internacional de segurança. Ela utiliza um sistema de criptografia para mascarar os dados e impedir que outros tenham acesso.

É recomendado a um site possuir tal certificado se ele exige troca de informações sigilosas virtualmente. Sites de instituições bancárias, por exemplo, devem possuí-lo.

Para identificar se um site possui o certificado de segurança, basta observar a URL desse site. Se após o HTTP vier um “s” (HTTPS), quer dizer que o servidor atende às especificações do protocolo. Alguns navegadores costumam posicionar a imagem de um cadeado ao lado do endereço para indicar segurança.

Dica: No momento de escolher o sistema de prontuário online da sua clínica, busque aquele que segue normas de segurança como o HIPAA e que garante o backup diário dos dados.

Investimento

O principal obstáculo enfrentado pelos profissionais da saúde para adotar um prontuário digital é o investimento exigido. Esse investimento não é somente o financeiro, mas também o tempo exigido para a migração dos dados.

Realmente, é preciso que algum tempo seja dedicado para a migração das informações. Porém, assim que o processo é finalizado, você economiza no tempo despendido com preenchimento de prontuário.

Se o maior receio for em relação ao investimento financeiro, existem softwares que oferecem períodos de testes de graça para você se adaptar. Além disso, sistemas com assinaturas mensais e sem contrato de fidelização são mais fáceis de cancelar, caso você decida por não continuar a usar o serviço.

Saiba mais sobre as vantagens e desvantagens do prontuário eletrônico neste artigo.

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O uso do prontuário online

Nos Estados Unidos, o Governo Federal criou uma lei de incentivo ao uso dos prontuários eletrônicos.

Com a promulgação do Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act (HITECH ACT) em 2009 e do Affordable Care Act (ObamaCare), em 2010, vários médicos, consultórios e hospitais podem receber investimentos financeiros do governo após a implantação dos prontuários onlines e a atualização das informações dos dados dos pacientes

Os esforços têm se mostrado efetivos. Segundo os dados da Coordenação Nacional de Tecnologia na Saúde, em 2014 83% dos médicos nos Estados Unidos usavam algum tipo de prontuário digital.

O objetivo final dessa campanha de informatização dos prontuários é melhorar a saúde da população, afinal, um prontuário online pode ser acessado por mais de um médico, e em qualquer lugar, além de ser muito mais prático em situações de emergência.

A ideia é criar um perfil de cada paciente em uma rede de prontuários nacional.

Assim, cada consulta e cada informação sobre a saúde daquela pessoa estará a disposição para as várias especialidades médicas com as quais ela se consulta.

Esse "perfil" também estará acessível para o próprio paciente, para que ele se conscientize e se empodere em relação ao cuidado com a sua saúde.

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No Brasil, foi feita uma pesquisa sobre o uso das Tecnologias de Informação e Comunicação nos estabelecimentos de saúde brasileiros - TIC Saúde 2016, que entrevistou mais de três mil profissionais e estabelecimentos.

A pesquisa aponta que 74% dos estabelecimentos de saúde possuem acesso à internet e utilizam sistemas eletrônicos para registros de informações dos pacientes. Porém, desses estabelecimentos, apenas 12% mantêm essas informações em prontuário totalmente online.

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Ou seja, mesmo que o uso de sistemas eletrônicos nas clínicas tenha aumentado, ainda existe um receio muito grande sobre manter os dados totalmente digitais! Saiba mais sobre segurança de dados nesse artigo.

No Estado de São Paulo, tramita um Projeto de Lei que visa substituir o prontuário de papel por prontuários eletrônicos em todos os hospitais público e privados do Estado. Outros projetos parecidos estão em tramitação em outras regiões do Brasil, como Rio de Janeiro e Mato Grosso.

Em nível nacional, está em trâmite um Projeto de Lei do Senado (PLS 474/2008) que determina a criação do prontuário eletrônico de todos os pacientes de SUS. A medida tem por objetivo criar um cadastro de pacientes que poderá ser acessado em todo o país por profissionais da saúde, assim como no projeto americano.

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Caso de Sucesso: Dr. Celso Bregalda Neves

O Dr. Celso Bregalda Neves é angiologista e cirurgião vascular com clínica em São Paulo, formado pela Faculdade de Medicina da USP. Ele nos contou como foi a migração de dados de 11 anos de atendimento do papel para o prontuário eletrônico:

“Era sempre aquela dificuldade, começou aumentar demais o volume e para arquivar também. A secretária tinha que ficar indo atrás e perdia muito tempo, foi quando comecei a procurar um sistema na internet.”

Sobre a tarefa de fazer a migração dos prontuários antigos para o sistema, ele comenta:

”Os pacientes antigos eu faço como se fosse uma ficha resumida nesse prontuário e a ficha prévia eu escaneio e adiciono no programa. Então, não tivemos dificuldade nenhuma.

Outro ponto ressaltado por Dr. Celso é a redução de custos com papel e impressão:

Fica tudo gravado e registrado, se eu precisar de cópia eu faço na hora.”

Quer saber mais sobre esse caso de sucesso? Confira aqui.

Como escolher o sistema ideal para minha clínica médica!

Segurança dos prontuários eletrônicos

Segundo a Coordenação Nacional de Tecnologia na Saúde do Estados Unidos, "os prontuários eletrônicos não são só uma coleção de dados que devem ser guardados, são vidas."

A implementação de um sistema de prontuário online está baseada em três características principais: privacidade e confidencialidade, segurança e integridade.

Privacidade e confidencialidade têm relação com o sigilo das informações sobre o paciente. O acesso desses dados é permitido apenas por pessoas autorizadas e, nos momentos adequados para garantir o atendimento de qualidade.

Por isso os diferentes níveis de acessos nos sistemas onlines, ou seja, o que o médico vê sobre o paciente não é o mesmo que uma secretária pode ver, por exemplo.

A Segurança também está relacionada com o acesso às informações. Uma boa segurança dos registro de saúde permite o armazenamento adequado na rede, acesso autorizado por meio de senhas e outros recursos que evitam manipulação, destruição e até roubo dessas informações.

Conteúdo VIP: Segurança de dados no iClinic

Integridade se refere à confiança de que os dados, uma vez inseridos, não serão modificados, vão se manter íntegros e verdadeiros ao que foi dito pelo paciente.

Ou seja, um sistema de prontuário online traz benefícios tanto para os médicos, pela agilidade e praticidade no atendimento, quanto para os pacientes, que em um projeto de longo prazo podem acompanhar a evolução da sua situação de saúde.

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