O que é um prontuário eletrônico? Ele realmente é mais seguro e eficiente do que o prontuário de papel? Descubra neste artigo tudo o que você precisa saber sobre o prontuário eletrônico e seus principais benefícios.
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O prontuário eletrônico é uma das inovações tecnológicas que trazem mais segurança e qualidade no diagnóstico para os pacientes.
Nos Estados Unidos, por exemplo, o Governo Federal criou um incentivo financeiro para os médicos e clínicas que adotassem essa funcionalidade, a fim de criar um cadastro da saúde da população americana.
Isso acontece por conta do PEP (Prontuário Eletrônico do Paciente) permitir uma padronização eficiente, sem erros como ilegibilidade da letra do médico, além da integração de dados.
A pesquisa sobre o uso das tecnologias nos estabelecimentos de saúde brasileiros da CGI (Comitê Gestor da Internet no Brasil), aponta que 74% já utilizam algum sistema eletrônico para registrar dados dos pacientes.
Continue lendo o artigo e descubra as vantagens do prontuário eletrônico e como ele pode revolucionar sua rotina médica.
O que é prontuário?
A palavra prontuário tem origem no latim promptuarium e tem como significado: “lugar onde são guardadas coisas de que se pode precisar a qualquer momento”.
O termo “prontuário médico” mantém esse significado, já que concentra os registros da saúde de um paciente, com informações essenciais desde seu nascimento até sua morte.
De acordo com as normas do CFM, os dados do paciente devem estar sempre disponíveis, e quando solicitado pelo paciente ou seu representante legal, é necessário o fornecimento de cópias autênticas das informações.
Com o uso de prontuários de papel, além de dificultar essa disponibilidade constante que os prontuários devem ter, uma vez que os médicos precisam se deslocar até a clínica para conseguir o documento, essa forma de reunir os dados está exposta a vários riscos, como extravio e quebra de sigilo.
Outro problema do papel é a necessidade de ser “refeito” a cada novo médico com que o paciente se consulta. Isso faz com que as informações sejam muitas vezes incompletas ou omitidas.
O prontuário eletrônico elimina todos esses problemas de uma maneira prática e eficiente. Confira como a seguir.
Quando foi criado o prontuário eletrônico?
Os primeiros sistemas de prontuário eletrônico começaram a surgir nos Estados Unidos a partir dos anos 60.
Naquela época, como os computadores não eram tão populares, o seu uso se iniciou através de grandes hospitais que possuíam parceiras com universidades, como Harvard.
A partir dos anos 80, cresceram os esforços para a informatização da saúde, tanto que em 1991, o Institute of Medicine – IOM (órgão de estudos sobre a saúde norte-americana) publicou um relatório pedindo a eliminação de registros de pacientes baseados em papel dentro de 10 anos.
No Brasil, a regulamentação do prontuário eletrônico digital foi implementada em 2002, quando o CFM (Conselho Federal de Medicina) definiu suas características gerais na resolução 1638.
A resolução 1638/2002 do CFM define o prontuário como “um documento único constituído de um conjunto de informações […] geradas a partir de fatos […] sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada […].”
Com o uso do prontuário eletrônico, essa comunicação fica muito mais fácil, principalmente por conta da centralização dos dados do paciente em um único local, e a acessibilidade de diferentes dispositivos.
O que devo colocar no prontuário do paciente?
O prontuário médico deve obrigatoriamente conter as seguintes informações, segundo o CREMESP (Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo):
- Identificação do paciente
- Anamnese
- Exame
- Hipóteses diagnósticas
- Diagnósticos definitivos
- Tratamentos efetuados
É importante enfatizar que o modelo e padronização de cada prontuário pode ser personalizado.
A maioria dos prontuários eletrônicos são 100% personalizáveis, como o do iClinic, que também disponibiliza funcionalidades exclusivas para cada especialidade médica.
Assim, você consegue inserir os campos que atendem as necessidades da sua rotina, automatizando ainda mais os seus processos do consultório.
Quer saber mais? Veja aqui todos os benefícios do prontuário eletrônico do iClinic.
Além disso, é possível usar o prontuário eletrônico do paciente (PEP) nas seguintes atividades: prescrição de medicamentos, anotações da consulta, alergias e sensibilidades dos pacientes e visualização de exames laboratoriais.
Em 2007, o CFM autorizou o uso de sistemas informatizados para o arquivamento e registro deste tipo de informação.
Vantagens e desvantagens do prontuário eletrônico
A principal preocupação que vem em mente quando se pensa em migrar para um prontuário eletrônico é o trabalho exigido para a passagem de dados para o computador.
Porém, ao realizar a transição, existem vantagens e desvantagens. Descubra a seguir se os benefícios realmente compensam esse esforço.
Integração das informações
Um dos principais receios ao adotar o prontuário online é a perda de informações já existentes a respeito do paciente e a necessidade de ter que começar tudo do zero.
Mas, é possível ter todas essas informações e prontuários antigos integrados em um único sistema. Isso sem exigir que cada dado seja digitado manualmente.
Dependendo do sistema que você usa, existe a possibilidade de anexar o prontuário antigo escaneado. Assim, você não perde a evolução do seu paciente e elimina o acúmulo de papel na sua clínica.
Além disso, o CFM estabelece um período de no mínimo 20 anos para guardar os prontuários de papel, e quando um profissional escolhe digitalizá-los através do PEP, todos esses documentos podem ser eliminados.
Conheça o caso de sucesso do Dr. Celso Bregalda Neves, que nos contou como foi a migração de dados de 11 anos de atendimento do papel para o prontuário eletrônico do iClinic:
“Era sempre aquela dificuldade, começou aumentar demais o volume e para arquivar também. Os pacientes antigos eu faço como se fosse uma ficha resumida nesse prontuário e a ficha prévia eu escaneio e adiciono no programa. Então, não tivemos dificuldade nenhuma.”
Anexo de arquivos e exames
Como ter os exames mais atualizados em mãos? Como manter um histórico bem organizado e tudo isso em um único local?
Uma das maiores dificuldades na área da saúde é a centralização de informações à respeito do paciente. Essa é mais uma característica dos prontuários eletrônicos.
Neles, você é capaz de anexar arquivos, fotos e cópias de exames às informações do paciente.
Conforme os dados são adicionados, forma-se uma linha do tempo no prontuário do paciente, o que facilita a busca pelos exames e arquivos, quando for preciso encontrá-los por data ou por filtro.
Dessa forma, a evolução do tratamento do paciente se torna bastante clara e você não sofre com a perda de informações.
Acessibilidade do prontuário
Caso o sistema do prontuário eletrônico seja na nuvem, o PEP pode ser acessado de qualquer dispositivo eletrônico com internet, como um computador, tablet ou smartphone.
Assim, é possível ter rápido acesso às informações da última consulta do paciente, caso ocorra alguma emergência ou você realize atendimentos domésticos.
Outra característica é que, caso o paciente realize mais de uma consulta em sua clínica, com outro profissional da saúde por exemplo, este também pode ter acesso ao mesmo prontuário.
Isso acontece por conta das permissões de acesso ao prontuário, que podem ser modificadas de acordo com o usuário do sistema. Por exemplo, a recepcionista não consegue ter acesso aos prontuário dos pacientes, sendo algo exclusivo dos médicos.
Certificação digital SSL
Como ter certeza de que estamos navegando em um ambiente seguro?
Quando acessamos alguma página ou aplicativo na internet, temos receio sobre como nossos dados pessoais serão mantidos em sigilo.
Basta verificar se o sistema do PEP possui uma certificação digital SSL (Secure Sockets Layer), um padrão internacional de segurança dos sites. Ela utiliza um sistema de criptografia para mascarar os dados e impedir que outros tenham acesso.
Para identificar se um site possui o certificado de segurança, basta observar a URL desse site. Se após o HTTP vier um “s” (HTTPS), quer dizer que o servidor atende às especificações do protocolo.
Alguns navegadores costumam posicionar a imagem de um cadeado ao lado do endereço para indicar segurança, como esse:
No momento de escolher o sistema de prontuário online da sua clínica, busque aquele que segue normas de segurança como o HIPAA e que garante o backup (atualização) diário dos dados.
Investimento na ferramenta
Um dos principais obstáculos enfrentados pelos profissionais da saúde para adotar um prontuário digital é o investimento exigido, tanto financeiro quanto de tempo.
Realmente, é preciso que algum tempo seja dedicado para a migração das informações.
Porém, assim que o processo é finalizado, você economiza no tempo que antes era desperdiçado com preenchimento de campos manuais, ou procura da ficha do paciente em meio de uma pilha de papéis.
Sem contar com a economia de espaço que o prontuário eletrônico vai proporcionar. Uma sala que antes era reservada para guardar documentos, pode se transformar em um novo consultório.
E claro, um PEP eficiente também ajuda a reduzir custos como o uso de papel.
Se o maior receio for em relação ao investimento financeiro, existem softwares que oferecem períodos de testes gratuitos para você se adaptar.
Além disso, sistemas com assinaturas mensais e sem contrato de fidelização, como o iClinic, são mais fáceis de cancelar, caso você decida por não continuar a usar o serviço.
Segurança dos prontuários eletrônicos
Segundo a Coordenação Nacional de Tecnologia na Saúde do Estados Unidos, “os prontuários eletrônicos não são só uma coleção de dados que devem ser guardados, são vidas.”
A implementação de um sistema de prontuário eletrônico está baseada em quatro características principais: privacidade, confidencialidade, segurança e integridade.
Privacidade e confidencialidade têm relação com o sigilo das informações sobre o paciente. O acesso desses dados é permitido apenas por pessoas autorizadas, como médicos.
Por isso os diferentes níveis de acessos nos sistemas na nuvem, ou seja, o que o médico vê sobre o paciente não é o mesmo que uma secretária pode ver, por exemplo.
Uma boa segurança dos registros de saúde permite o armazenamento adequado na rede, acesso autorizado por meio de senhas e outros recursos que evitam manipulação, destruição e até roubo dessas informações.
Integridade se refere à confiança de que os dados, uma vez inseridos, não serão modificados, vão se manter íntegros e verdadeiros ao que foi dito pelo paciente.
Essa integridade oferecida pelos prontuários eletrônicos, que não permitem modificação dos dados após o término da consulta, garante uma validade judicial ao seu documento.
Ou seja, o PEP traz benefícios tanto para os médicos, pela agilidade e praticidade no atendimento, quanto para os pacientes, que possuem uma verdadeira segurança de excelência.
O uso do prontuário eletrônico
Nos Estados Unidos, o Governo Federal criou uma lei de incentivo ao uso dos prontuários eletrônicos.
Com a promulgação do HITECH ACT (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act ) em 2009 e do Affordable Care Act (ObamaCare), em 2010, foi decidido que:
Vários médicos, consultórios e hospitais podem receber investimentos financeiros do governo após a implantação dos prontuários onlines e a atualização das informações dos dados dos pacientes.
Os esforços têm se mostrado efetivos. Segundo os dados da Coordenação Nacional de Tecnologia na Saúde, 83% dos médicos usavam algum tipo de prontuário digital nos Estados Unidos em 2014.
O objetivo final dessa campanha é melhorar a saúde da população, afinal, um prontuário eletrônico pode ser acessado por mais de um médico, e em qualquer lugar, além de ser muito mais prático em situações de emergência.
A ideia é criar um perfil de cada paciente em uma rede de prontuários nacional.
Dessa forma, cada consulta e cada informação sobre a saúde daquela pessoa estará a disposição para as várias especialidades médicas com as quais ela se consulta.
Esse “perfil” também estará acessível para o próprio paciente, para que ele se conscientize e se empodere em relação ao cuidado com a sua saúde.
Na pesquisa mencionada acima no artigo, foram entrevistados mais de três mil profissionais e estabelecimentos.
O estudo aponta que 74% dos estabelecimentos de saúde possuem acesso à internet e utilizam sistemas eletrônicos para registros de dados dos pacientes.
Porém, apenas 12% mantêm essas informações em prontuário totalmente online.
Ou seja, mesmo que o uso de sistemas eletrônicos nas clínicas tenha aumentado, ainda existe um receio muito grande sobre manter os dados totalmente digitais.
No Estado de São Paulo, tramita um projeto de lei que visa substituir o prontuário de papel por prontuários eletrônicos em todos os hospitais públicos e privados do Estado. Outros projetos parecidos estão em tramitação em outras regiões do Brasil, como Rio de Janeiro e Mato Grosso.
Em nível nacional, está em trâmite um Projeto de Lei do Senado (PLS 474/2008) que determina a criação do prontuário eletrônico de todos os pacientes de SUS.
A medida tem por objetivo criar um cadastro de pacientes que poderá ser acessado em todo o país por profissionais da saúde, assim como no projeto americano.
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