Convênio médico: o que é, como funciona, vantagens e desvantagens

Convênio médico: o que é, como funciona, vantagens e desvantagens

Yasmim Mayumi Gestão da Clínica

Leia em 8 min.

Última atualização em 16/05/2022 por Yasmim Mayumi

O convênio médico oferece descontos em serviços de saúde para os pacientes beneficiários de operadoras de saúde, o que beneficia a população e os médicos, que conseguem atender mais pacientes.

Segundo a Demografia Médica de 2020, não há quantidade de médicos suficientes atendendo a parcela da população que é usuária do SUS, planos de saúde e convênios médicos.

A demografia cita a Pesquisa Nacional de Saúde do IBGE de 2019 para lembrar que 71,5% dos brasileiros usam exclusivamente o SUS enquanto 28,5% da população possuíam plano ou seguro de saúde privado. 

“Assim, no Brasil, há muito mais médicos concentrados no setor privado, que atende a menor parte da população. Essa desigualdade público-privada muitas vezes se sobrepõe à desigualdade na distribuição geográfica dos médicos.”

Para ajudar a combater essa desigualdade e atender mais pacientes com convênios e planos de saúde, continue a leitura!

Neste artigo você vai aprender:

O que é convênio médico?

O convênio médico é um serviço oferecido por operadoras de saúde para que seus clientes tenham acesso a consultas, exames e procedimentos por um valor mais baixo.

O paciente paga um valor mensal para a operadora e tem acesso aos médicos credenciados na empresa, assim como outros profissionais e serviços de saúde.

O que esse valor mensal cobre vai variar de acordo com o convênio escolhido pelo cliente. Geralmente, eles são oferecidos em 4 principais tipos:

  • Empresarial: oferecidos aos funcionários de uma empresa que tem parceria com uma operadora de saúde, na qual eles podem pagar por coparticipação ou a empresa arca com todos os custos;
  • Individual: uma pessoa contrata um convênio apenas para si;
  • Familiar: uma pessoa contrata um convênio para si mesma e adiciona membros da família;
  • Coletivo por adesão: contratado por uma associação ou grupo específico de profissionais, por exemplo, um sindicato.

Dentro dessas subdivisões há vários tipos de convênios, vamos explicar cada um deles ao longo do artigo.

Qual a diferença de convênio médico e planos de saúde?

Apesar de serem usados como sinônimos no dia a dia, há várias diferenças conceituais entre convênios e planos de saúde

O convênio médico apenas garante desconto em consultas e exames, enquanto o plano de saúde cobre consultas, exames, oferece assistência hospitalar e realiza reembolso em alguns casos.

É por conta dessas diferenças que o convênio costuma ser uma opção mais em conta para a maior parte da população, enquanto o plano de saúde é mais caro, logo, inacessível para uma quantidade considerável de pessoas.

Diferença entre convênio médico e plano de saúde

Continue a leitura para conhecer outras diferenças entre convênios e planos de saúde.

1. Adesão

A adesão do convênio costuma ser rápida e simples, de aproximadamente alguns minutos. Você só precisa realizar seu cadastro, incluir ou não dependentes e acessar a lista de profissionais credenciados.

No plano de saúde, o processo de adesão demora mais tempo devido à burocracia do contrato que contém várias cláusulas. 

2. Carência

Geralmente, a partir do momento que você contrata um convênio já é possível utilizá-lo.

No caso dos planos de saúde, há um período de carência que pode durar um mês ou mais no qual você não pode utilizar os serviços, com exceção em casos de urgência e emergência.

3. Proposta

Como você viu anteriormente, a proposta do convênio é oferecer descontos expressivos, enquanto a proposta do plano de saúde é cobrir os serviços de assistência médica.

4. Cobrança

Em relação à cobrança, o valor mensal do convênio médico é mais acessível do que o do plano de saúde, e é preciso ficar atento aos valores extras que podem ser cobrados no plano.

Ao ultrapassar a utilização de serviços previstos no contrato ou usar serviços que não são cobertos pelo seu plano, é provável que você precise pagar valores extras.

Por isso, é fundamental ler com atenção o contrato firmado com a operadora.

5. Cancelamento

O cancelamento do convênio não costuma ser complicado. Assim como a atenção, é feita de maneira rápida e exige apenas o pagamento da mensalidade que está em aberto.

No caso do plano de saúde, haverá mais burocracia e o processo pode demorar mais, principalmente em casos de pagamentos de multa por quebra de contrato.

É importante lembrar que enquanto o convênio pode oferecer seguro de vida e auxílio funeral, o plano de saúde foca apenas em serviços de saúde, também oferecendo reembolso em alguns casos, enquanto o convênio não.

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Como funciona o convênio médico?

Cada convênio médico tem seu próprio processo, mas normalmente todos pedem os mesmos documentos básicos e o que você precisa fazer é entrar em contato com a equipe para entender como se credenciar.

Para quem está considerando se aliar a um convênio, é preciso saber que estes são os documentos básicos para o cadastro:

É essencial que todos esses documentos estejam atualizados e oficializados, assim, você evita um retrabalho de precisar enviar mais de uma vez para a operadora de sua escolha.

Veja a seguir como as operadoras de saúde costumam se dividir para entender qual se encaixa melhor no seu perfil.

  • Cooperativas médicas: associação autônoma feita por médicos que trabalham para atender os pacientes que se associam à cooperativa;
  • Cooperativas odontológicas: se especializam em serviços odontológicos, diferente de outras operadoras que focam em serviços médicos ou ampliam seus planos;
  • Seguradoras especializadas em saúde: sociedade com fins lucrativos que vendem seguros de saúde e reembolsam seus clientes com despesas médicas e odontológicas;
  • Filantropia: convênio sem fins lucrativos que faz parcerias com o sistema público de saúde para prestar atendimento aos pacientes do SUS;
  • Autogestão: pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos que se vincula a uma entidade pública ou privada para oferecer serviços a um grupo específico de beneficiários;
  • Odontologia de grupo: vende planos exclusivamente odontológicos para pessoas físicas ou pessoas jurídicas, normalmente contam com uma rede de serviços própria; 
  • Medicina de grupo: oferece serviços de saúde para pessoas físicas ou pessoas jurídicas nos quais os benefícios fazem uso de uma rede própria da operadora, como médicos, hospitais, clínicas e laboratórios;
  • Administradora de benefícios: empresas que contratam e gerenciam convênios médicos e odontológicos, sejam eles coletivos, empresariais ou por adesão.

Independentemente de qual operadora você decida se credenciar, é essencial ler com atenção o contrato para entender os direitos e deveres que você terá com essa instituição.

Caso você esteja escolhendo um convênio para ser um cliente, fique atento aos prazos de carência.

5 tipos de convênio médico

1. Ambulatorial

O convênio médico ambulatorial é focado em consultas, exames e atendimentos de urgência ou emergência. Ele não inclui internação hospitalar, logo, é mais acessível para a maioria das pessoas.

2. Hospitalar

Diferente do ambulatorial, inclui internação, UTI e procedimentos como transfusão, radioterapia e quimioterapia. 

Entretanto, consultas e exames só são cobertos durante o período de internação.

3. Hospitalar com obstetrícia

Além dos procedimentos citados no tópico hospitalar, ele também inclui consultas e exames relacionados ao pré-natal, parto e pós-parto (durante os 30 primeiros dias de vida).

4. Odontológico

Dentre os principais tipos de convênio, temos a categoria odontológica que pode ser dividida em vários planos, mas o foco é oferecer serviços de odontologia, desde de consultas à cirurgias complexas. 

5. Referência

O convênio mais completo inclui serviços do ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia e pode ou não incluir o odontológico, de acordo com a preferência do cliente.

Vantagens e desvantagens do convênio médico

Vantagens do convênio médico

1. Atração de pacientes

Como há uma parcela considerável de brasileiros que são beneficiários de convênios, eles darão preferência para médicos credenciados em seus convênios, ou seja, você será buscado naturalmente por mais pacientes.

Mesmo sem investir no marketing médico, seu nome será visto por mais pacientes, o que ajuda principalmente os profissionais que estão em início de carreira ou que precisam de um fluxo maior de pacientes.

2. Geração constante de fluxo de caixa

Como a atração de pacientes é natural ao se aliar a um convênio, quando você oferece um bom atendimento, os pacientes irão indicá-lo para colegas e familiares.

Esse processo garante uma entrada constante no seu fluxo de caixa, mesmo que não sejam valores extremamente altos, há uma consistência importante para qualquer negócio.

Aprenda como gerir seu fluxo de caixa em nosso vídeo:

3. Experiência garantida

Para os médicos que buscam ter mais experiência prática, com variados atendimentos e casos, o convênio é uma ótima opção, porque muitos pacientes chegam com casos diferentes à sua clínica. 

4. Transferência de cidade 

Algo que pode ser uma verdadeira dor de cabeça são médicos que desejam mudar de cidades e perdem toda sua cartela de pacientes.

Com um convênio com cobertura nacional, você não precisa se descredenciar. Apenas avise que está mudando de cidade e seu registro será atualizado.

Assim, os pacientes voltarão a aparecer naturalmente mesmo com a mudança de localização.

Desvantagens do convênio médico

1. Menos tempo para atender os pacientes

Apesar do fluxo de pacientes aumentar, a principal reclamação dos médicos em relação aos convênios e planos de saúde é a limitação de tempo para atender os pacientes.

Algumas operadoras estabelecem um limite de tempo para determinados serviços, mas mesmo quando não há esse limite, é preciso diminuir o tempo da consulta.

Isso acontece porque os médicos ainda são remunerados por quantidade ao invés de qualidade, o que exige que eles atendam muito mais para terem uma renda mínima. 

2. Burocracia excessiva

Ao longo do conteúdo você pode perceber que apesar do convênio trazer vantagens, há muita burocracia envolvida e ela não termina no momento da finalização do contrato.

Ao receber seus pagamentos, por exemplo, há toda uma análise dos procedimentos que foram feitos, os motivos, confirmação de informações, entre outros processos.

3. Valores baixos

Diferente de atendimentos particulares, nos quais você consegue precificar de acordo com a margem de lucro desejada, os convênios têm valores padrão para cada serviço.

Eles seguem a tabela de honorários da CBHPM, mas é um fato que os atendimentos particulares trazem mais rendimento para os profissionais de saúde.

Uma dica de ouro é entender qual é o convênio mais rentável para sua clínica de acordo com o cadastro dos pacientes. Analise qual é o mais utilizado e se vale a pena continuar no que você está.

4. Glosas médicas

Um dos problemas mais graves de convênios e planos de saúde são as glosas médicas, que ocorrem quando um pagamento por parte da operadora não é feito ou é feito parcialmente.

As glosas acontecem quando há algum erro como número da carteirinha do paciente digitado errado, contestação do motivo do exame ter sido feito, entre outros.

Ou seja, às vezes você pode prestar um serviço e não receber por ele!

Existem formas eficientes de evitar glosas, mas o ideal é contar com uma solução financeira que oferece um controle preciso dos seus custos, meios de pagamento e antecipação de recebíveis.

Assim, você pode antecipar pagamentos de operadoras que só caíriam daqui um mês.

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Neste artigo você aprendeu o que é um convênio médico, como ele funciona, qual a diferença dos planos de saúde, vantagens e desvantagens! Espero que tenha sido útil. 🙂

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Sobre o autor

Yasmim Mayumi

Especialista em Marketing de Conteúdo, atua como analista de conteúdo há mais de 3 anos na iClinic. Graduanda em Letras - Licenciatura em Inglês e Português na Barão de Mauá em Ribeirão Preto.