Como credenciar-se a um plano de saúde: Guia prático para redes de credenciamento

Credenciamento médico: como credenciar sua clínica a um plano de saúde

Rafael Coda Abrir Consultório

Leia em 7 min.

Última atualização em 16/05/2022 por Yasmim Mayumi

O credenciamento médico permite que uma clínica (Pessoa Jurídica) ou um médico (Pessoa Física) se credencie a lista de uma operadora de saúde para atender pacientes.

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O processo de credenciamento na área da saúde é extremamente burocrático. Algumas clínicas preferem recorrer às empresas especializadas em credenciamento para enviar toda a documentação. 

Apesar dos desafios, o credenciamento médico é uma excelente opção para quem está chegando ao mercado com a própria clínica e deseja expandir seu número de pacientes. 

Continue a leitura e descubra como se credenciar da maneira mais simples possível.

Neste artigo você vai aprender:

O que é credenciamento médico?

O credenciamento médico é a inclusão da Pessoa Física ou Pessoa Jurídica na lista da rede credenciada, ou seja, ela prestará assistência médica para os pacientes que utilizam a operadora de saúde. 

Esse processo é mais procurado por médicos no início da carreira ou que acabaram de abrir sua clínica, pois aliar-se a um convênio traz novos pacientes sem a necessidade de um marketing forte.

Ao longo do tempo, muitos profissionais preferem atender apenas no particular, para ter mais tempo de atendimento e evitar as glosas (não pagamento ou pagamento parcial do plano de saúde).

Vale a pena se credenciar a um plano de saúde?

Antes de ver mais detalhes sobre como se credenciar e quais os passos para fazer esse cadastramento, é preciso refletir se, de fato, essa é uma boa opção para você. 

Atender planos de saúde tem uma série de prós e contras que precisam ser levados em consideração. 

Para o começo da carreira médica, atender convênios pode ser uma boa opção, já que o volume de pacientes novos é alto e você pode começar a criar sua reputação.

Porém, é difícil criar um atendimento personalizado, já que o valor pago por consulta é menor do que as consultas particulares, sendo necessário atender muitos pacientes por dia para ter um faturamento mínimo

Isso sem contar do aumento do número de glosas de procedimentos básicos e da demora do repasse financeiro referente ao serviço.

Mesmo para quem está no começo da carreira, é possível fazer o atendimento particular usando algumas dicas de gestão. 

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Garantindo um atendimento que priorize a satisfação do paciente, você pode estreitar o relacionamento, gerar confiança mútua e culminar na indicação boca a boca. 

Para isso é muito importante desenvolver uma visão estratégica e um plano de negócios logo quando você começa a montar seu consultório. 

Desenvolver não só uma estratégia de comunicação, mas estruturar seu posicionamento de mercado, definir seu público, proposta de valor e precificação dos serviços é importante desde os primeiros passos.

Quando você aprimora a gestão do seu negócio, passa a ter mais autonomia e liberdade para atender de fato o público que deseja e não precisa se preocupar com a burocracia, pagamentos e glosas. 

O que os pacientes buscam no plano de saúde?

Os motivos das pessoas pagarem planos de saúde são variados, entre os mais comuns, podemos citar:

  • A preocupação com a possibilidade de precisar de internação (em casos de cirurgias e emergências);
  • A demora do atendimento do SUS;
  • Condição econômica que não permite o pagamento de consultas particulares durante todo o ano.

Quando os pacientes buscam uma clínica ou um médico que atende plano de saúde, é importante considerar que estas são suas expectativas:

  • Clínicas perto de suas casas ou trabalhos;
  • Ambiente com o menor tempo de espera possível;
  • Médicos com disponibilidade na agenda;
  • Atendimento humanizado, mesmo que seja uma consulta rápida.

Estude bem o seu público-alvo (perfil comum de pessoas que você deseja atrair para a clínica) para entender quais ações podem ser tomadas para fidelizá-los.

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Passo a passo para fazer o credenciamento médico

Cada plano de saúde pode ter diferentes instruções de credenciamento. Normalmente, é necessário o preenchimento de uma ficha que formaliza o interesse e descreve os serviços e equipamentos da clínica.

Veja neste passo a passo como a análise dos documentos legais costuma acontecer pela operadora. No caso de cooperativas, o processo pode ser diferente, incluindo uma prova de seleção.

1. Documentos necessários para o cadastro de Pessoa Física (PF)

Para o profissional que deseja credenciar-se a um plano de saúde, existe uma lista relativamente grande de documentos necessários, podendo variar ainda de operadora para operadora. 

Confira a lista dos documentos mais comuns pedidos pelas operadoras:

  • Inscrição do Cadastro de Constituintes Mobiliários (CCM) ou Imposto Sobre Serviço (ISS) junto à prefeitura;
  • Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)
  • Certificado atualizado de inscrição da entidade junto ao Conselho Regional de Medicina (CRM);
  • Alvará da Vigilância Sanitária atualizado;
  • Alvará de funcionamento atualizado;
  • Currículo, diploma, CPF e título de especialista do responsável técnico;
  • CRM ou crédito do responsável técnico;
  • Comprovante da conta bancária;
  • Dados do local de atendimento. 

2. Documentos necessários para o cadastro de Pessoa Jurídica (PJ)

No caso de clínicas que possuem o Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ), a lista é um pouco diferente:

  • Contrato social ou ata de constituição; 
  • Última ata de reunião ou alteração contratual;
  • Cartão do CNPJ atualizado; 
  • Inscrição do CCM ou ISS junto à prefeitura; 
  • CNES;
  • Comprovante do último pagamento do ISS;
  • Comprovante do último pagamento da Taxa de Fiscalização de Estabelecimento;
  • Certificado de inscrição da entidade junto ao CRM atualizado;
  • Alvará da Vigilância Sanitária atualizado;
  • Alvará de funcionamento atualizado;
  • Currículo, CPF, diploma e título de especialista do responsável técnico; 
  • CRM ou crédito do responsável técnico;
  • Relação do corpo clínico; 
  • Comprovante de conta bancária. 

3. Limite de credenciamento pelo médico

Como estabelecido pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001, o médico ou a clínica podem fazer parte de quantas redes credenciadas desejarem. 

Portanto é proibido que as operadoras de saúde imponham contratos de exclusividade aos profissionais de saúde.

No entanto, o médico deve ficar atento para escolher operadoras bem avaliadas e que não apresentem irregularidades legais.

É preciso conferir se problemas com reembolsos e faturamento são comuns ou se os médicos da rede se sentem pressionados para reduzir o número de exames, por exemplo.

Entenda como os prejuízos financeiras podem impactar negativamente a sua clínica em nosso vídeo:

4. Limite de credenciamento pela operadora

A adesão dos médicos à operadora deve ser voluntária e ilimitada, a menos que haja alguma impossibilidade técnica de prestação de serviços. 

A definição de impossibilidade técnica pelas operadoras, no entanto, costuma ser ampla, reduzindo o número de pedidos de credenciamento aprovados. 

Inclusive, há casos de médicos que recorreram ao sistema judiciário para terem seus credenciamentos aprovados.

5. Regulação da relação da clínica com a operadora de saúde

A regulação deve seguir o estipulado em contrato escrito, como determinado pela Lei 13.003/2014, no caso de pessoas físicas ou jurídicas credenciadas, contratadas ou referenciadas. 

O contrato deve:

  • Ser claro;
  • Descrever todos os serviços contratados;
  • Definir os critérios de pagamento e de reajuste;
  • Expressar os direitos, as obrigações e as responsabilidades de cada parte;
  • Descrever as penalidades pelo não cumprimento das normas. 

Não é permitido que um médico se credencie a uma operadora de plano de saúde apenas por adesão, ou seja, quando assina um contrato sem poder contestá-lo ou negociar cláusula a cláusula. 

Dúvidas frequentes sobre credenciamento médico

1. É necessário renovar o credenciamento? 

Sim, quando o contrato com a operadora chega ao fim ou alguma atividade da clínica é fechada, a razão social ou o Cadastro de Contribuintes Mobiliários deve sofrer alguma alteração.

2. Como é feito o credenciamento para trabalhar no Serviço Único de Saúde? 

Para atender pacientes do SUS, o credenciamento é por meio de edital público com duração de dois anos, podendo ser renovado ao final do período. 

O médico credenciado ao SUS não é considerado funcionário público, atendendo em sua própria clínica. 

É necessário ofertar pelo menos 30 consultas (ou exames) mensalmente, exceto no período de férias. 

Credenciamento médico: como funciona as guias, faturamento, pagamento e glosas

Qualquer profissional que já está credenciado a planos de saúde pode te confirmar: o processo de pagamento com as operadoras é extremamente desgastante e burocrático. 

Para você entender, cada consulta que você faz gera uma Guia TISS

Se por acaso, você utilizou algum equipamento na consulta, isso também deve ser enviado para a operadora em outra guia, para que você receba o reembolso. 

Ao final do mês, você deve cadastrar todas as consultas realizadas em um sistema online de faturamento.

No software médico você precisa checar que todas as informações da sua clínica e dos pacientes estão corretas, além de inserir o valor de cada uma das guias.

Quando você termina essa parte de cadastro, é preciso imprimir todas as Guias e enviá-las pelos Correios para as operadoras. O tempo para você receber pelos serviços prestados depende de cada operadora. 

É recomendável que você conte com um sistema de faturamento TISS, também conhecido como sistema médico, para automatizar o processo e evitar erros comuns que acarretam nas glosas.

É fundamental que você veja o extrato do pagamento para saber se alguma guia foi glosada, ou seja, não foi aceita pela operadora e você ficou sem o pagamento. 

Se você teve alguma glosa, existe um período para recorrer e fazer a requisição do pagamento após a correção dos dados. 

Dica de ouro para quem deseja fazer o credenciamento médico

Para credenciar-se a um plano de saúde, é preciso seguir o processo definido por cada uma das operadoras. 

Portanto, é importante entrar em contato e conhecer os procedimentos específicos de cada um deles e, nesse momento, conversar com alguns colegas a respeito de como funciona o processo é de grande ajuda.

Além de auxiliar quanto ao processo, outros médicos poderão ajudá-lo a escolher uma rede que seja mais adequada para o seu momento de carreira e objetivos profissionais. 

Como já mencionamos no conteúdo, você também precisa conhecer o perfil dos seus pacientes, qual convênio eles utilizam e qual será o mais rentável para a clínica.

Outra medida de prevenção para evitar problemas futuros é analisar o contrato com um advogado especializado na área da saúde. 😉

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Sobre o autor

Rafael Coda

CEO e co-fundador da Medicinae Solutions, soluções financeiras médicas para a área da saúde, e líder da tribo fintech da iClinic, focada em soluções inovadoras para médicos de clínicas e consultórios.