Um prontuário eletrônico, como o próprio nome diz, é a versão digital do prontuário tradicional de papel. Quando usado da forma correta, ele traz mais segurança de dados, redução de risco como perdas ou danos e centralização de informações.
A consulta aos prontuários dos pacientes é rotina por parte dos profissionais de saúde. Porém, quando o prontuário é em papel, além de aumentar o número de erros, traz muito mais morosidade para todo o processo.
Por isso, as novas tecnologias e soluções, como o prontuário eletrônico, já deixaram de ser tendência e são uma importante realidade.
Ou seja, os consultórios e clínicas que ainda não optaram por essa tecnologia já estão atrasados em relação à concorrência e podem ficar ainda mais para trás.
O que é prontuário?
A palavra prontuário tem origem no latim promptuarium e tem como significado: “lugar onde são guardadas coisas de que se pode precisar a qualquer momento”.
O termo “prontuário médico” mantém esse significado, já que concentra os registros da saúde de um paciente, com informações essenciais desde seu nascimento até sua morte.
De acordo com as normas do CFM, os dados do paciente devem estar sempre disponíveis, e quando solicitado pelo paciente ou seu representante legal, é necessário o fornecimento de cópias autênticas das informações.
Com o uso de prontuários de papel, é difícil ter a disponibilidade constante que os prontuários devem ter, uma vez que os médicos precisam se deslocar até a clínica para conseguir o documento.
Essa forma de reunir os dados também está exposta a vários riscos, como extravio e quebra de sigilo.
Outro problema do papel é a necessidade de ser “refeito” a cada novo médico com que o paciente se consulta. Isso faz com que as informações sejam muitas vezes incompletas ou omitidas.
O que é prontuário eletrônico?
O prontuário eletrônico é um registro digital que inclui todas as informações dos pacientes como histórico, queixas, diagnósticos, tratamentos, exames, entre outros.
Ele moderniza o acesso às informações e seus registros podem ser atualizados a cada novo encontro com o paciente, seja por consultas presenciais ou por Teleconsulta.
A grande vantagem do prontuário eletrônico é que ele elimina todos os problemas dos prontuários de papel de uma maneira prática e eficiente.
Prontuário eletrônico ou de papel, qual vale mais a pena?
Apesar do prontuário de papel ser comum em diversas clínicas, por ser feito de um material frágil, é facilmente extraviado – impossibilitando a recuperação dos dados – e não garante a privacidade dos pacientes.
Em contrapartida, o prontuário eletrônico apresenta diversas vantagens, entre elas:
- Personalização completa: softwares médicos de qualidade disponibilizam prontuários completamente personalizáveis, permitindo que os documentos sejam preenchidos de forma rápida e de acordo com o atendimento;
- Acesso de qualquer lugar: uma das principais vantagens do prontuário eletrônico é a rapidez com que as informações são consultadas;
- Economia de espaço: a resolução 1.821/2007 do CFM, determina que o médico deve guardar o histórico do paciente com o tempo mínimo de 20 anos, quando o prontuário é de papel. Entretanto, ela autoriza a sua eliminação quando os prontuários são digitalizados;
- Centralização de dados: como o prontuário eletrônico costuma ser integrado com a ficha de cadastro do paciente na recepção, todas as informações ficam centralizadas em um único local;
- Segurança de dados de excelência: como o prontuário eletrônico é armazenado em nuvem, ele também é mais seguro, pois fica protegido por senhas que permitem o controle de usuários que terão acesso às informações sigilosas dos pacientes.
Quando foi criado o prontuário eletrônico?
Os primeiros sistemas de prontuário eletrônico começaram a surgir nos Estados Unidos a partir dos anos 60.
Naquela época, como os computadores não eram tão populares, o seu uso se iniciou através de grandes hospitais que possuíam parcerias com universidades, como Harvard.
A partir dos anos 80, cresceram os esforços para a informatização da saúde, tanto que em 1991, o Institute of Medicine – IOM (órgão de estudos sobre a saúde norte-americana) publicou um relatório pedindo a eliminação de registros de pacientes baseados em papel dentro de 10 anos.
No Brasil, a regulamentação do prontuário eletrônico digital foi implementada em 2002, quando o CFM (Conselho Federal de Medicina) definiu suas características gerais na resolução 1638.
A resolução 1638/2002 do CFM define o prontuário como “um documento único constituído de um conjunto de informações […] geradas a partir de fatos […] sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada […].”
Com o uso do prontuário eletrônico, essa comunicação fica muito mais fácil, principalmente por conta da centralização dos dados do paciente em um único local, e a acessibilidade de diferentes dispositivos.
Existe alguma regulamentação para o uso do prontuário eletrônico?
A resolução n° 1.638/2002 estabelece as seguintes normas em relação ao prontuário:
- Em prontuários de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente;
- É dever do médico a guarda do prontuário, e o mesmo deve estar disponível nos ambulatórios, nas enfermarias e nos serviços de emergência para permitir a continuidade do tratamento do paciente e documentar a atuação de cada profissional;
- Também deve ser garantido a supervisão permanente dos prontuários sob sua guarda, visando manter a qualidade e preservação das informações neles contidas.
O que devo colocar no prontuário eletrônico do paciente?
Assim como os prontuários de papel, o prontuário médico eletrônico deve obrigatoriamente conter as seguintes informações, segundo o CREMESP (Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo):
- Identificação do paciente;
- Anamnese;
- Exame;
- Hipóteses diagnósticas;
- Diagnósticos definitivos;
- Tratamentos efetuados.
É importante enfatizar que o modelo e padronização de cada prontuário pode ser personalizado.
A maioria dos prontuários eletrônicos são 100% personalizáveis, como o do iClinic, que também disponibiliza funcionalidades exclusivas para cada especialidade médica.
Assim, você consegue inserir os campos que atendem as necessidades da sua rotina, automatizando ainda mais os seus processos do consultório.
Quer saber mais? Veja aqui todos os benefícios do prontuário eletrônico do iClinic.
Além disso, é possível usar o prontuário eletrônico do paciente (PEP) nas seguintes atividades: prescrição de medicamentos, anotações da consulta, alergias e sensibilidades dos pacientes e visualização de exames laboratoriais.
Em 2007, o CFM autorizou o uso de sistemas informatizados para o arquivamento e registro deste tipo de informação.
Vantagens e desvantagens do prontuário eletrônico
A principal preocupação que vem em mente quando se pensa em migrar para um prontuário eletrônico é o trabalho exigido para a passagem de dados para o computador.
Porém, ao realizar a transição, existem vantagens e desvantagens. Descubra a seguir se os benefícios realmente compensam esse esforço.
Integração das informações
Um dos principais receios ao adotar o prontuário online é a perda de informações já existentes a respeito do paciente e a necessidade de ter que começar tudo do zero.
Porém, é possível ter todas essas informações e prontuários antigos integrados em um único sistema. Isso sem exigir que cada dado seja digitado manualmente.
Dependendo do sistema que você usa, existe a possibilidade de anexar o prontuário antigo escaneado. Assim, você não perde a evolução do seu paciente e elimina o acúmulo de papel na sua clínica.
Além disso, o CFM estabelece um período de no mínimo 20 anos para guardar os prontuários de papel, e quando um profissional escolhe digitalizá-los através do PEP, todos esses documentos podem ser eliminados.
Conheça o caso de sucesso do Dr. Celso Bregalda Neves, que nos contou como foi a migração de dados de 11 anos de atendimento do papel para o prontuário eletrônico do iClinic:
“Era sempre aquela dificuldade, começou aumentar demais o volume e para arquivar também. Os pacientes antigos eu faço como se fosse uma ficha resumida nesse prontuário e a ficha prévia eu escaneio e adiciono no programa. Então, não tivemos dificuldade nenhuma.”
Além disso, com um bom software médico, é possível integrar as informações do prontuário com agenda, cadastro dos pacientes e até mesmo gestão financeira da clínica.
Dessa forma, todas as suas informações ficam centralizadas em um único local e acessíveis em poucos cliques.
Anexo de arquivos e exames
Como ter os exames mais atualizados em mãos? Como manter um histórico bem organizado e tudo isso em um único local?
Uma das maiores dificuldades na área da saúde é a centralização de informações a respeito do paciente. Essa é mais uma característica dos prontuários eletrônicos.
Neles, você é capaz de anexar arquivos, fotos e cópias de exames às informações do paciente.
Conforme os dados são adicionados, forma-se uma linha do tempo no prontuário do paciente, o que facilita a busca pelos exames e arquivos, quando for preciso encontrá-los por data ou por filtro.
Dessa forma, a evolução do tratamento do paciente se torna bastante clara e você não sofre com a perda de informações.
Acessibilidade do prontuário
Caso o sistema do prontuário eletrônico esteja na nuvem, o PEP pode ser acessado de qualquer dispositivo eletrônico com internet, como um computador, tablet ou smartphone.
E embora muitos médicos considerem o acesso à internet como um empecilho, alguns prontuários são tão leves que podem ser acessados até mesmo pelo 3G do celular.
Assim, é possível ter rápido acesso às informações da última consulta do paciente, caso ocorra alguma emergência ou você realize atendimentos domésticos.
Outra característica é que, caso o paciente realize mais de uma consulta em sua clínica, com outro profissional da saúde por exemplo, esse também pode ter acesso ao mesmo prontuário.
Isso acontece por conta das permissões de acesso ao prontuário, que podem ser modificadas de acordo com o usuário do sistema. Por exemplo, a recepcionista não consegue ter acesso aos prontuários dos pacientes, sendo algo exclusivo dos profissionais de saúde.
Certificação digital SSL
Como ter certeza de que estamos navegando em um ambiente seguro?
Quando acessamos alguma página ou aplicativo na internet, temos receio sobre como nossos dados pessoais serão mantidos em sigilo.
Basta verificar se o sistema do PEP possui uma certificação digital SSL (Secure Sockets Layer), um padrão internacional de segurança dos sites. Ela utiliza um sistema de criptografia para mascarar os dados e impedir que outros tenham acesso.
Para identificar se um site possui o certificado de segurança, basta observar a URL desse site. Se após o HTTP vier um “s” (HTTPS), quer dizer que o servidor atende às especificações do protocolo.
Alguns navegadores costumam posicionar a imagem de um cadeado ao lado do endereço para indicar segurança, como esse:
No momento de escolher o sistema de prontuário online da sua clínica, busque aquele que segue normas de segurança como o HIPAA, que garante o backup (atualização) diário dos dados.
Investimento na ferramenta
Um dos principais obstáculos enfrentados pelos profissionais da saúde para adotar um prontuário digital é o investimento exigido, tanto financeiro quanto de tempo.
Realmente, é preciso que algum tempo seja dedicado para a migração das informações.
Porém, assim que o processo é finalizado, você economiza no tempo que antes era desperdiçado com preenchimento de campos manuais, ou procura da ficha do paciente em meio de uma pilha de papéis.
Sem contar com a economia de espaço que o prontuário eletrônico vai proporcionar. Uma sala que antes era reservada para guardar documentos, pode se transformar em um novo consultório.
E claro, um PEP eficiente também ajuda a reduzir custos como o uso de papel.
Se o maior receio for em relação ao investimento financeiro, existem softwares que oferecem períodos de testes gratuitos para você se adaptar.
Além disso, sistemas com assinaturas mensais e sem contrato de fidelização, como o iClinic, são mais fáceis de cancelar, caso você decida por não continuar a usar o serviço.
Segurança dos prontuários eletrônicos
Segundo a Coordenação Nacional de Tecnologia na Saúde do Estados Unidos, “os prontuários eletrônicos não são só uma coleção de dados que devem ser guardados, são vidas.”
A implementação de um sistema de prontuário eletrônico está baseada em quatro características principais: privacidade, confidencialidade, segurança e integridade.
Privacidade e confidencialidade têm relação com o sigilo das informações sobre o paciente. O acesso desses dados é permitido apenas por pessoas autorizadas, como médicos.
Por isso os diferentes níveis de acessos nos sistemas na nuvem, ou seja, o que o médico vê sobre o paciente não é o mesmo que uma secretária pode ver, por exemplo.
Uma boa segurança dos registros de saúde permite o armazenamento adequado na rede, acesso autorizado por meio de senhas e outros recursos que evitam manipulação, destruição e até roubo dessas informações.
Integridade se refere à confiança de que os dados, uma vez inseridos, não serão modificados, vão se manter íntegros e verdadeiros ao que foi dito pelo paciente.
Essa integridade oferecida pelos prontuários eletrônicos, que não permitem modificação dos dados após o término da consulta, garante uma validade judicial ao seu documento.
Ou seja, o PEP traz benefícios tanto para os médicos, pela agilidade e praticidade no atendimento, quanto para os pacientes, que possuem uma verdadeira segurança de excelência.
Consequências da falta do prontuário eletrônico
O prontuário do paciente é a compilação de todas as informações clínicas do indivíduo. Nele, é possível obter dados sobre o histórico familiar de doenças, o uso pregresso de medicamentos e a experiência subjetiva relacionada à terapia.
Porém, ao longo dos anos de prática clínica, foram observadas falhas e limitações no prontuário em papel.
As rasuras constantes, a danificação das folhas e o grande volume de itens acumulados em um único fichário são algumas reclamações nesse sentido.
Devido à dificuldade de integração das informações e para solucionar os extravios de dados, ou erros que podem interferir no histórico clínico do paciente, uma nova forma de registro surgiu: os prontuários eletrônicos.
Os prontuários eletrônicos passaram a integrar as informações de todos os setores, permitindo o acesso dos dados do paciente em qualquer lugar com mais rapidez e segurança.
O uso do prontuário eletrônico
Nos Estados Unidos, o Governo Federal criou uma lei de incentivo ao uso dos prontuários eletrônicos.
Com a promulgação do HITECH ACT (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act), em 2009, e do Affordable Care Act (ObamaCare), em 2010, foi decidido que:
Vários médicos, consultórios e hospitais podem receber investimentos financeiros do governo após a implantação dos prontuários onlines e a atualização das informações dos dados dos pacientes.
Os esforços têm se mostrado efetivos. Segundo os dados da Coordenação Nacional de Tecnologia na Saúde, 83% dos médicos usavam algum tipo de prontuário digital nos Estados Unidos em 2014.
O objetivo final dessa campanha é melhorar a saúde da população, afinal, um prontuário eletrônico pode ser acessado por mais de um médico, e em qualquer lugar, além de ser muito mais prático em situações de emergência.
A ideia é criar um perfil de cada paciente em uma rede de prontuários nacional.
Dessa forma, cada consulta e cada informação sobre a saúde daquela pessoa estará a disposição para as várias especialidades médicas com as quais ela se consulta.
Esse “perfil” também estará acessível para o próprio paciente, para que ele se conscientize e se empodere em relação ao cuidado com a sua saúde.
Na pesquisa mencionada acima no artigo, foram entrevistados mais de três mil profissionais e estabelecimentos.
O estudo aponta que 74% dos estabelecimentos de saúde possuem acesso à internet e utilizam sistemas eletrônicos para registros de dados dos pacientes.
Porém, apenas 12% mantêm essas informações em prontuário totalmente online.
Ou seja, mesmo que o uso de sistemas para clínicas tenha aumentado, ainda existe um receio muito grande sobre manter os dados totalmente digitais.
No Estado de São Paulo, tramita um projeto de lei que visa substituir o prontuário de papel por prontuários eletrônicos em todos os hospitais públicos e privados do Estado.
Outros projetos parecidos estão em tramitação em outras regiões do Brasil, como Rio de Janeiro e Mato Grosso.
Em nível nacional, está em trâmite um Projeto de Lei do Senado (PLS 474/2008) que determina a criação do prontuário eletrônico de todos os pacientes de SUS.
A medida tem por objetivo criar um cadastro de pacientes que poderá ser acessado em todo o país por profissionais da saúde, assim como no projeto americano.
Transição para prontuário eletrônico
Converter seus prontuários médicos em papel para os eletrônicos pode parecer uma tarefa difícil, mas há uma série de benefícios que fazem valer a pena!
Primeiros passos na transição para o prontuário eletrônico:
Escolha um software seguro e que atenda às suas necessidades: nem todos os softwares são iguais, por isso é importante conhecer seus requisitos e o que você espera realizar ao tomar sua decisão.
Um sistema na nuvem você pode acessar os prontuários de qualquer lugar, e atender pacientes mesmo fora do consultório.
O iClinic, por exemplo, permite que você anexe fotos e arquivos no prontuário eletrônico diretamente pelo aplicativo, enquanto você faz uma consulta ou digitaliza seus prontuários antigos.
Planeje a transição para o prontuário eletrônico: a dinâmica de uma clínica ou consultório demanda que a mudança na forma de armazenar os prontuários seja feita de forma lenta e contínua.
O mais provável é que essa tarefa se torne rotineira ao longo de alguns meses até que a migração esteja 100% concluída.
Afinal, a digitalização de documentos contribui para melhorar o acesso, ajudar na preservação dos materiais originais reduzindo seu manuseio, facilitar atividades de pesquisa, e atender as necessidades do público.
Crie uma ordem de prioridade para os prontuários: inicie o processo de transição para o prontuário eletrônico por ordem de prioridade.
Por exemplo, comece identificando os prontuários de pacientes com consulta marcada para as próximas semanas, depois os que estão em acompanhamento e em seguida os que têm previsão de retorno.
Use as funcionalidades do prontuário eletrônico para facilitar essa transição: é fundamental escolher um software médico que atenda suas demandas e ofereça uma equipe de suporte para te auxiliar nessa transição.
No software do iClinic, além do prontuário eletrônico ter disponível algumas funcionalidades voltadas para a sua especialidade médica, ele também é completamente personalizável.
Os modelos de receita são 100% personalizáveis, e as prescrições podem ficar prontas com apenas 3 cliques. Além disso, a própria prescrição salva as posologias usadas em cada medicamento.
Como anexar arquivos no prontuário eletrônico?
O prontuário eletrônico do iClinic possui muitos diferenciais, e um deles é a possibilidade de anexar arquivos no prontuário do paciente de maneira rápida e prática.
Imagens, fotos, exames e outros arquivos podem ser facilmente adicionados à ficha do paciente, inclusive pelo seu próprio smartphone.
Receita digital integrada ao prontuário eletrônico
A receita digital é uma prescrição eletrônica que traz mais praticidade para médicos e pacientes, além de modernizar clínicas que querem deixar de usar papel.
A melhor opção é contar com um sistema médico que tenha a prescrição eletrônica integrada ao prontuário, e outras ferramentas como agenda médica, Teleconsulta, gestão financeira e marketing.
Principais benefícios de emitir o receituário pelo prontuário eletrônico
O receituário de controle especial para medicamentos controlados é uma exigência da Anvisa, que regula o consumo de serviços e produtos da área médica.
Com o apoio da tecnologia — como uma plataforma de prontuário eletrônico que tenha a funcionalidade de emissão de receituário de controle especial — fica mais fácil garantir a segurança do processo.
Os principais benefícios de emitir o receituário pelo prontuário eletrônico são:
- evitar problemas de legibilidade da receita;
- possibilidade de corrigir erros de preenchimento;
- humanização do atendimento, dando mais atenção ao paciente durante a consulta;
- segurança na transmissão de informações;
- desabilitação automática da receita após término da validade;
- garantia de incluir todas as informações e dados necessários, já pré-configurados no sistema;
- permite a segurança dos dados dos pacientes conforme estabelece a LGPD.
Laudo médico e o prontuário eletrônico
O laudo a distância refere-se ao serviço terceirizado de analisar os resultados de um exame feito em uma clínica ou laboratório.
Após a análise de uma equipe de médicos especialistas, o laudo é disponibilizado para o médico responsável pelo paciente, ou para o próprio paciente enviar para seu médico. 5 vantagens do laudo médico a distância:
- Agilidade na entrega dos resultados;
- Redução de custos;
- Melhora na experiência do paciente;
- Armazenamento facilitado e seguro;
- Integração de dados no sistema de saúde.
Benefícios do prontuário eletrônico para a prescrição médica
Segundo um estudo realizado em um hospital universitário:
“O Instituto de Medicina dos EUA afirma que a prescrição médica eletrônica irá contribuir na redução dos custos no cuidado à saúde e manter a qualidade do trabalho, proporcionando aos médicos e profissionais informações mais precisas.”
Como a prescrição costuma estar dentro de um prontuário eletrônico, o profissional responsável pelo paciente pode compartilhar o acesso com a equipe clínica, o que auxilia na centralização dos dados e discussões.
Uso do prontuário eletrônico na Telemedicina
A integração do prontuário eletrônico à plataforma de Telemedicina é uma excelente opção para as clínicas que querem atuar tanto presencial quanto remotamente.
Afinal, o prontuário eletrônico pode ser usado para consultas locais ou online, sem comprometimento do registro de informações.
Além disso, o prontuário eletrônico facilita o acesso do paciente aos diferentes recursos da Telemedicina, como a Teleconsulta e o Telediagnóstico.
Uma vez que melhora a qualidade do resultado dessas modalidades de consulta e exame, pois dá informações mais completas ao profissional que fará os laudos e diagnósticos.
5 dicas para escolher o melhor prontuário eletrônico
O que considerar na hora de contratar um sistema para clínicas com prontuário integrado? Pensando nisso, listamos algumas dicas para te ajudar nessa escolha tão importante.
- O prontuário eletrônico é personalizável?
- O suporte do sistema é eficiente?
- Há garantia da segurança de dados?
- É possível acessar o prontuário de diferentes dispositivos?
- O anexo de documentos é prático?
Na procura por um sistema de prontuário eletrônico para sua clínica, você vai se deparar com muitas opções e muitas delas podem te deixar ainda mais confuso.
Por isso é preciso prestar atenção nessas funcionalidades básicas, assim, você garante que a melhor escolha seja feita para sua clínica.
Prontuário eletrônico da iClinic
Agora que já falamos sobre as vantagens de utilizar o prontuário eletrônico na sua clínica, está na hora de abordarmos os diferenciais do prontuário eletrônico do iClinic.
- Segurança dos dados médicos;
- Prontuário personalizável;
- Busca seguir as recomendações do CFM e NGS;
- Anexo de fotos, arquivos e documentos;
- Integração de dados com o iClinicRx, prescrição eletrônica com banco de medicamentos atualizado, assinatura digital e envio por WhatsApp;
- Funcionalidades especiais do prontuário por especialidade médica;
- Inserção de “tags” (observações);
- Assinatura digital.
Tenha um prontuário eletrônico personalizado
O prontuário eletrônico auxilia a troca de informações entre profissionais de saúde por ser muito mais seguro e compartilhável.
Seu uso é ainda mais benéfico quando ele se adapta a sua rotina, e às particularidades de sua área de atuação. Confira a seguir 7 benefícios do prontuário eletrônico personalizado.
- Adaptável às suas necessidades;
- Agiliza sua rotina;
- Possibilita a personalização da prescrição eletrônica;
- Permite a adição de fotos, arquivos de exames e documentos;
- Facilita a compreensão do paciente;
- Melhora ainda mais seus atendimentos;
- Dados centralizados e acessíveis de qualquer dispositivo.
Como digitalizar os prontuários de papel?
A digitalização de prontuários se tornou mais comum após o decreto da lei n° 13.787/2018, que permite a eliminação dos prontuários de papéis, caso sejam trocados por documentos digitais.
Para iniciar o processo de digitalização dos prontuários de papel você deve:
- Preparar os prontuários dos pacientes;
- Escolher um dispositivo para a captura de imagens;
- Iniciar o processo de digitalização;
- Verificar a qualidade das imagens;
- Adicionar os prontuários digitalizados em um sistema na nuvem.
Conclusão
A tecnologia só avança e é necessário que a área da saúde se atualize e se adapte. Por isso, uma forma de fazer isso é optando pelo uso do Prontuário Eletrônico do Paciente.
Para implementar o prontuário eletrônico em sua clínica ou consultório médico, conte com o auxílio de um parceiro especializado, com conhecimento, experiência e solidez no mercado.
O software médico iClinic foi desenvolvido para garantir o total sigilo dos dados médicos e atuar no gerenciamento de diversas operações. Entre em contato e veja como podemos te ajudar.