A queixa principal descreve o motivo pelo qual o paciente buscou um atendimento médico. Ela deve ser registrada corretamente em um prontuário seguro, seguindo as normas do Conselho Federal de Medicina.
A anamnese é o registro de dados obtidos durante a entrevista médica, que orientarão no exame físico e no diagnóstico do paciente.
Uma boa anamnese é composta por alguns elementos indispensáveis, como a queixa principal, histórico familiar e as patologias pregressas. Ela é separada em etapas que visam organizar, padronizar e tornar o seu registro de dados claro.
Se bem feita, acompanha-se de decisões diagnósticas e terapêuticas corretas; se mal feita, em contrapartida, desencadeia uma série de consequências negativas para o paciente.
Em um consultório não informatizado, a busca por informações sempre é uma tarefa que exige um grande esforço dos funcionários, pois são muitos arquivos para serem verificados e nem sempre eles estão no mesmo lugar.
Por isso, é indicado o uso de um prontuário eletrônico que consegue centralizar todo o histórico do paciente sem ocupar espaço físico, além de oferecer uma alta segurança de dados e praticidades como o acesso de qualquer lugar.
Como resultado, isso facilita o atendimento médico e permite que o profissional foque sua atenção ao paciente, identificando sua queixa principal, mantendo um atendimento humanizado e facilitando um diagnóstico mais preciso.
Para saber mais sobre a queixa principal, anamnese e a importância de registrá-las em um local seguro, continue a leitura!
Qual a importância da queixa principal em uma anamnese?
A queixa principal é o motivo que levou o paciente a procurar atendimento médico. Ela deve ser anotada da forma como o paciente falou, ou seja, você não deve usar termos técnicos, e sim as palavras do paciente.
Em outras palavras, é uma afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou um sintoma, nas próprias palavras da pessoa, que é o motivo da consulta.
Às vezes, o paciente pode enumerar “vários motivos” para procurar assistência médica e nem sempre o motivo mais importante foi enunciado primeiro.
Nesses casos, o médico deve perguntar a razão principal que levou o paciente a procurar atendimento ou o que mais o incomoda no momento.
Em algumas situações, pode-se registrar o motivo da consulta no lugar de queixa principal. Um exemplo ocorre quando o paciente chega ao médico encaminhado por outro colega ou instituição médica.
Independentemente da situação que motivou o paciente a procurar atendimento, é importante que o profissional se mostre preocupado e atento por meio de seus olhares e comportamento postural.
Um médico que se mostra desinteressado e apático dificilmente estabelecerá um vínculo com o paciente e sua queixa, comprometendo o atendimento. Essa tendência vale tanto para consultas presenciais quanto para Teleconsultas.
Qual a diferença entre queixa principal e secundária?
Muitas vezes o médico pode focar na queixa principal do paciente e “esquecer” de perguntar sobre as queixas secundárias.
Porém, as queixas secundárias são importantes para o médico montar o “quebra-cabeça” de todas as partes que estão relacionadas à queixa principal.
Sendo assim, as queixas secundárias são os outros sintomas que o paciente está sentindo, mas não foram o motivo que o levou a procurar atendimento.
Por exemplo, o paciente relatou que o motivo que o levou a procurar atendimento é uma dor de cabeça ao acordar, ou seja, essa é a sua queixa principal. Mas o mesmo paciente também apresenta dor no corpo e cansaço como queixas secundárias.
Essas informações são relevantes para sua hipótese diagnóstica, afinal, uma coisa é sentir apenas dor de cabeça, outra é apresentar diferentes sintomas que podem estar relacionados a doenças.
O que colocar na queixa principal do paciente?
Para produzir uma ficha de anamnese, o profissional deve preencher os seguintes tópicos:
- identificação;
- queixa principal;
- histórico da doença atual e histórico médico;
- interrogatório sintomatológico;
- histórico familiar;
- hábitos de vida.
A queixa principal deve ser escrita, de preferência, com as palavras do paciente, evite usar termos técnicos. Por exemplo: “dor na parte frontal da cabeça”, “fraqueza e cansaço extremo”, “tosse e coriza”.
Exemplo de uma queixa principal do paciente
Para identificar a queixa principal do paciente faça perguntas como:
- “Qual é o motivo que o traz aqui hoje?”
- “Qual a razão de você ter procurado um atendimento?”
Nesse exemplo, vamos considerar que o paciente respondeu que o motivo da consulta é uma dor abdominal.
Tendo encontrado a queixa principal, passamos para a história da doença atual, na qual o paciente descreve seu quadro clínico. Para isso você pode fazer perguntas como:
- Início: quando começou? Como começou?
- Localização: onde dói?
- Irradiação: a dor se espalha? Para onde? Por onde?
- Qualidade: como é a dor? Em queimação? Em pontada?
- Intensidade: qual a intensidade da dor? A dor impede a realização de alguma tarefa?
- Fatores de melhora, piora e associados: a dor é acompanhada de mais alguma coisa? Existe alguma outra coisa que faça com que a dor melhore ou piore?
- Periodicidade: qual a duração? Em que hora do dia ela é mais forte?
- Evolução: a dor começou devagar e evoluiu de intensidade ou de área? Como evoluiu?
A importância da comunicação entre médico e paciente na anamnese
Por meio de uma anamnese bem feita, o médico é capaz de determinar um diagnóstico e tratamento correto.
Porém, nem sempre o paciente consegue se expressar corretamente e algumas informações podem passar despercebidas, influenciando negativamente o raciocínio clínico.
É necessário que você busque estabelecer uma boa relação entre médico e paciente, criando confiança e permitindo que seu paciente se sinta à vontade durante a consulta.
Muitas vezes o paciente pode estar doente por algo que não depende de sua biologia, mas por motivos relacionados a condições socioeconômicas, socioculturais, ambientais, ocupacionais, dentre outros.
Assim, é imprescindível que o médico, durante a realização da anamnese, consiga entender as informações passadas pelo paciente sobre diversos aspectos, fazendo a correlação necessária para definir a melhor assistência possível à saúde.
O relacionamento médico e paciente é construído a partir de confiança, compromisso, transparência, humanização e cuidado.
Dê uma olhada nas dicas que a Dra. Paula Yume traz para construir esse tipo de relação em seus atendimentos:
“Levar o tempo adequado na consulta, ouvir as queixas e demandas do paciente, entender o que ele busca naquele momento. São esses detalhes que fazem o paciente se sentir acolhido.
Um paciente que entende que você está lá para genuinamente ajudá-lo, irá definitivamente buscar o seu serviço quando quiser fazer qualquer outro tratamento na área. Cabe ressaltar aqui também, que dentro desse acolhimento, não devemos desvalorizar a importância de se evitar julgamentos durante a consulta.”
Como melhorar sua comunicação com seu paciente?
A utilização de um software de gestão de excelência será fundamental nesse processo, principalmente para que você possa dar a devida atenção ao seu paciente.
Com o uso do aplicativo, o médico ganha tempo com a agilidade proporcionada pelo uso de modelos próprios salvos no software. Dessa maneira, não tendo que escrever à mão, poderá se dedicar a todo o relato do paciente.
Por essa razão, clínicas de saúde têm optado por plataformas digitais, em que é possível manter a anamnese clínica dos pacientes atualizada e organizada de forma acessível, segura e de fácil manuseio.
Tal solução permite um melhor controle em relação às informações de todos os pacientes, além de ser mais prático e poupar tempo.
Se você sente que não tem tempo para praticar a medicina que acredita, com tempo de qualidade e atenção para o paciente, um software médico pode ser uma solução que vai te ajudar a alcançar seus objetivos.
Seja compreensivo e respeitoso
A comunicação com o paciente é fundamental para a segurança e a tranquilidade durante e após o atendimento médico.
É fundamental que o paciente se sinta acolhido, seja tratado com gentileza e empatia, já que, salvo exceções, encontra-se em momento de ansiedade, dor ou fragilidade quando chega até o atendimento médico.
Por isso, o médico deve ser um bom ouvinte, para que o paciente se sinta seguro e confortável para conversar com o seu médico sobre o seu quadro e conseguir informar seus sintomas.
Mantenha uma postura clara e direta
Em qualquer comunicação entre pessoas, uma grande quantidade de informações é passada de forma não verbal. Consciente e inconscientemente recebemos e enviamos mensagens por meio da linguagem corporal.
Gestos como balançar a cabeça mostram que você está prestando atenção na conversa. Por outro lado, existem gestos que mostram desinteresse, como ficar olhando somente para o computador ou expressões faciais que expressem tédio.
Parece algo básico, mas o simples ato de olhar para o paciente durante o atendimento é bastante efetivo e mostra que você está interessado no que ele tem a te contar.
Claro, em alguns momentos você vai precisar olhar para suas anotações ou escrever algo. Mas se você contar com uma ferramenta que agiliza a digitação, como um sistema, conseguirá dedicar o máximo de tempo conversando com o paciente.
Busque a empatia e coloque-se no lugar do paciente
A empatia se refere a tentar imaginar como a outra pessoa se sente e pensa, a fim de compreendê-la melhor.
Aprender a se colocar no lugar do outro e ser empático pode ser a chave para ter sucesso no atendimento médico, uma vez que isso permite prestar um atendimento mais humanizado e completo.
Apesar de a competência técnica ser uma das questões mais relevantes que um paciente procura em um médico, os pacientes valorizam ainda mais um profissional quando recebem atenção, carinho, respeito e tranquilidade no atendimento.
Procure manter um atendimento humanizado
Não só o médico, mas todos os colaboradores da clínica precisam ser capacitados para fornecer a atenção adequada para cada um dos pacientes, estando aptos para compreender as necessidades individuais, tanto físicas quanto emocionais.
Os pacientes precisam ter a oportunidade de dialogar com a equipe de saúde e expor seus medos, preocupações e dificuldades.
Dessa forma, eles se sentirão mais seguros em relação à unidade de saúde, seus funcionários e tratamento. Toda essa experiência se tornará mais fácil quando o indivíduo sentir que tem todo o auxílio que realmente precisa.
É claro que ter um atendimento humanizado e conhecimento técnico são os primeiros passos para o sucesso na carreira médica.
Porém, um software médico também é um ótimo aliado para otimizar o tempo dos médicos, e agregar ainda mais diferenciais para seus pacientes.
Além disso, é possível manter o relacionamento com o paciente fora da consulta, por meio das redes sociais, e-mails, mensagens, produção de conteúdo, assim por diante.
3 dicas para preencher a queixa principal de uma maneira assertiva
Confirme os problemas relatados pelo paciente
Depois que o paciente informou sua queixa principal e as queixas secundárias, você deve confirmar os sintomas relatados.
Em seguida, questione sobre dores e incômodos. Com a checagem dos parâmetros clínicos, será possível verificar a intensidade desses sintomas.
Envolva o paciente nos próximos passos da anamnese
O primeiro passo para fazer uma anamnese de sucesso é deixar o seu paciente se sentir à vontade. Isso vale tanto para as respostas que ele te der, quanto para as perguntas que ele sentir vontade de fazer.
Por isso, além das perguntas convencionais, deixe o seu paciente mais à vontade. Deixe claro que você é um aliado e está ali para ajudá-lo a todo e qualquer momento.
Ao terminar uma parte da ficha de anamnese questione se está entendendo bem os motivos das perguntas serem feitas e se ele quer saber ou perguntar algo a respeito do tema.
Uma conversa tranquila facilitará o seu trabalho e possivelmente tornará o diagnóstico ou as buscas por ele mais fáceis. Pergunte ao seu paciente se ele está à vontade, ofereça água ou um café, se possível.
Deixe o seu paciente saber que está participando
A construção do diagnóstico também deve ser compartilhada com o paciente, pois ele pode resolver algumas lacunas ou se lembrar de detalhes importantes.
Com esses dados em mãos, o profissional deve escolher entre começar um tratamento ou fazer o encaminhamento para exames complementares.
Sempre que possível, explique o porquê de solicitar um exame, receitar um medicamento ou outras modalidades de tratamento.
Lembre-se que o tratamento é do paciente, por isso ele deve se sentir como parte dele para aderir ao tratamento.
Como um software médico pode te ajudar a otimizar o preenchimento da anamnese?
Um dos maiores desafios dos médicos, atualmente, é atender dezenas de pacientes com agilidade, sem deixar de lado o detalhamento e o atendimento humanizado.
A boa notícia é que hoje a tecnologia disponível na área da saúde faz toda diferença e permite que os médicos possam dedicar mais tempo oferecendo um atendimento humanizado de qualidade.
Nesse sentido, ferramentas digitais como um software médico é fundamental para facilitar esse processo e automatizar diversas etapas da clínica médica, desde a recepção até o consultório médico em si.
Confira a seguir os principais diferenciais do sistema médico iClinic:
Prontuário eletrônico: você tem acesso a um prontuário desenvolvido especialmente para sua especialidade e pode personalizar as seções como desejar. Além disso você conta com:
- Segurança dos dados médicos;
- Prontuário personalizável;
- Busca seguir as recomendações do CFM e NGS;
- Anexo de fotos, arquivos e documentos;
- Integração de dados com o iClinicRx, prescrição eletrônica com banco de medicamentos atualizado, assinatura digital e envio por WhatsApp;
- Funcionalidades especiais do prontuário por especialidade médica;
- Inserção de “tags” (observações);
Assim, o profissional de saúde ganha tempo e passa a ter os dados do paciente consolidados em um só lugar.
No caso de prontuários em nuvem, as fichas são acessíveis de qualquer lugar e com total segurança, bastando ter um dispositivo com conexão à internet para consultá-los.
Prescrição eletrônica: nossa prescrição tem banco de medicamentos atualizado, memorização de posologia, modelos de documentos e envio automático por WhatsApp.
Solicitação de exames: no sistema médico iClinic, você pode salvar os modelos mais comuns que utiliza na sua rotina, e deixar modelos personalizados de solicitações de exames prontos para serem usados quando precisar.
Conclusão
Para os profissionais de saúde que atuam em consultório, o preenchimento da ficha de anamnese pode ocorrer de forma mais fácil e segura com apoio do prontuário eletrônico.
Afinal, os dados que compõem o documento são importantes para o acompanhamento dos pacientes.
Por isso, compreender como identificar a queixa principal e o que é anamnese é algo muito importante para realizar um bom diagnóstico e ter sucesso na carreira médica.
Porém, em todo atendimento é fundamental se lembrar da importância de um atendimento humanizado e de colocar as necessidades do paciente em primeiro lugar.
Além disso, é importante contar com opções tecnológicas que facilitem esse processo e otimizem o tempo do paciente e do médico.
Desse modo, o médico pode focar sua atenção para o paciente enquanto um software médico facilita esse atendimento.
