O que é ficha de anamnese? Descubra sua importância e como fazer!

O que é ficha de anamnese? Descubra sua importância e como fazer!

Dra. Luciana Lessa Ferramentas para Clínica

Leia em 4 min.

Última atualização em 16/05/2022 por Yasmim Mayumi

A anamnese é uma entrevista que levanta informações importantes para o diagnóstico, e a ficha de anamnese é responsável por reunir esses dados em um único documento.

Segundo as normas do Código de Ética do Conselho Federal de Medicina, o prontuário do paciente obrigatoriamente deve conter a anamnese, entre outras etapas importantes da consulta.

Essa entrevista é fundamental para que o médico consiga entender o caso do paciente de uma forma mais completa, o que contribui para um diagnóstico mais assertivo.

Neste artigo você vai aprender:

O que é ficha de anamnese?

Os médicos sabem, melhor do que ninguém, que a anamnese é uma parte essencial da consulta, na qual é possível coletar informações sobre saúde, hábitos e estilo de vida.

Apesar do CFM estabelecer aspectos obrigatórios para a entrevista, é possível personalizá-la de acordo com seu perfil de atendimento e especialidade.

Por isso, o ideal é que você crie sua própria anamnese, de preferência em um prontuário eletrônico.

Assim, você conquista mais agilidade e consegue focar mais no paciente, ter uma escuta ativa e centralizar todos os dados em um único local, com segurança e acessibilidade de qualquer lugar.

Veja quais são as perguntas obrigatórias da anamnese, de acordo com a resolução nº 2.153/2016 do CFM:

  • Identificação do paciente com nome, data de nascimento, idade, estado civil, formas de contato, entre outras informações pessoais;
  • Queixa principal, descrição do motivo da consulta;
  • História da doença atual com relato do início, sintomas, duração, tratamentos realizados e qualquer dado que o médico achar relevante;
  • História familiar doenças presentes na família, estado de saúde dos pais e informações pessoais, caso haja abertura e relevância para conexão com o paciente;
  • História pessoal com hábitos do paciente, estilo de vida, profissão, dificuldades e demais dados;
  • Revisão por sistemas com entrevista objetiva sobre pele e anexos, sistema olfativo, gustativo, tato, visual, auditivo, cárdio circulatório, entre outros.

Para conhecer mais sobre como a anamnese pode ser beneficiada com um prontuário eletrônico, assista nosso vídeo sobre as vantagens e desvantagens da ferramenta:

Qual a importância da ficha de anamnese?

Imagine que seu paciente esteja em tratamento e seu médico geral recomendou que marcasse uma consulta na sua clínica para fazer exames mais específicos. 

Ao começar a anamnese, o paciente fica cansado de responder às mesmas perguntas do outro médico e dá respostas mais simples, em outros momentos se sente envergonhado para falar sobre tudo.

Uma informação importante é ocultada e uma oportunidade de ajudá-lo com seu estado de saúde é perdida.

Talvez esse cenário já tenha acontecido na sua clínica e você não pôde notar.

Por isso, é importante que você preste atenção aos detalhes, como uma expressão de desconforto ou vergonha. Também é possível pedir o prontuário que o paciente já possui.

Os prontuários eletrônicos, por exemplo, são facilmente compartilháveis entre profissionais de saúde autorizados, e não há chances de elegibilidade ou outros mal-entendidos. 

Um prontuário de papel pode ser facilmente perdido, rasurado ou visto por outra pessoa. 

Quais são os tipos de ficha de anamnese?

Você já conhece as informações obrigatórias que toda anamnese deve conter, mas existem variados formatos de fichas, porque elas vão se personalizar de acordo com as especialidades de saúde.

Uma anamnese de um fisioterapeuta vai ser completamente diferente da de um pediatra, e mesmo entre pediatras as anamneses podem se diferenciar.

Como temos 54 especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, podemos afirmar que existem pelo menos 54 tipos de fichas de anamnese diferentes, sem contar com outras profissões da saúde.

Quem pode fazer ficha de anamnese?

A ficha de anamnese só pode ser preenchida pelo profissional de saúde que realiza a entrevista com o paciente no momento da consulta.

Como fazer a ficha de anamnese?

1. Siga o roteiro do Conselho Federal de Medicina

Como algumas informações são obrigatórias, é recomendável que você as deixe registradas em sua ficha de anamnese. Relembre quais são elas:

  • Identificação do paciente;
  • Queixa principal;
  • História da doença atual;
  • História familiar;
  • História pessoal;
  • Revisão por sistemas com entrevista objetiva.

2. Personalize de acordo com as necessidades do seu atendimento

Após garantir que os dados obrigatórios estão presentes na sua ficha, pense quais são os questionamentos que você gostaria de adicionar, que são importantes para sua área.

Se inspire neste exemplo de personalizações para pediatras:

Personalização do prontuário para pediatras

Com um prontuário eletrônico, você também pode separar seu prontuário em diferentes sessões:

Prontuário eletrônico para pediatras

Uma dica de ouro: verifique se o software médico do prontuário possui ferramentas personalizadas para diferentes especialidades médicas, no caso dos pediatras, há a curva de crescimento.

Além da curva de crescimento padrão, o prontuário também deve oferecer a curva de crescimento para pacientes com síndrome de down e CDC de peso para maiores de 10 anos.

3. Registre em um prontuário eletrônico confiável

Ao longo do conteúdo você notou como um prontuário de qualidade facilita sua anamnese, agiliza sua consulta e permite que você foque completamente no paciente.

Para escolher a ferramenta certa para suas necessidades, é preciso considerar estes critérios:

  • O prontuário tem múltiplos campos personalizados, como perguntas de verdadeiro ou falso, múltipla escolha, campo numérico, data, busca em tabelas, orçamento, curva de crescimento, entre outros?
  • É possível anexar arquivos e documentos?
  • comparação de imagens?
  • Posso utilizar minha assinatura digital?
  • Consigo ter um histórico de valores dos números dos meus pacientes e visualizá-los em tabela ou gráfico?
  • Há integração com uma prescrição eletrônica?
  • Posso personalizar solicitações de exames, prescrições, entre outros documentos?
  • calculadoras e ferramentas personalizadas para diferentes especialidades?
  • Consigo compartilhar o prontuário com outros profissionais de saúde?
  • O prontuário segue as normas da LGPD e resoluções do CFM?
  • Posso adicionar tags de lembretes sobre meus pacientes, como “tem cachorros”, “é alérgico a camarões”?

Após considerar essas questões, você com certeza conseguirá ter uma excelente anamnese e tudo que precisa para atender seu paciente com qualidade.

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Neste artigo você aprendeu o que é a ficha de anamnese, sua importância, diferentes tipos e como fazê-la. Espero que tenha gostado!


Sobre o autor

Dra. Luciana Lessa

COO da Medicinae Solutions, a única plataforma de antecipação de faturas médicas do Brasil. Graduada em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF), Cirurgiã Geral, MBA de Executivo em Saúde pela FGV, Health Management pela UPENN, Design Thinking na D.School - Stanford, possui mais de quinze anos de experiência no setor.