Descubra como criar um relatório médico em 5 passos

Você pode estar perdendo dinheiro com a ausência dos pacientes

Principais tópicos

Um relatório médico é um direito do paciente e obrigação legal do médico. Para construir um bom relatório, é preciso ter dados completos do paciente, descrição do caso e identificação do médico.

Esse documento é um dos mais importantes no serviço de saúde, pois é uma declaração oficial das condições do paciente, assim como sua evolução e histórico.

Ele é fundamental para conseguir benefícios como os do INSS, ou seja, é essencial que seja descrito da forma mais correta e precisa possível.

Veja abaixo o que você vai aprender neste artigo:

O que é um relatório médico?

relatorio medico profissional

O relatório médico é uma descrição completa sobre o caso clínico do paciente. Ele possui validade jurídica, natureza declaratória, aborda tratamentos e evolução, mas não um diagnóstico.

Como seu objetivo é apenas descrever o estado do paciente, o documento é utilizado para análise do INSS, cobertura de planos de saúde e concessão de benefícios garantidos por leis.

Ele também pode ser utilizado quando a pessoa opta por trocar de médico ou estabelecimento médico, logo, é importante que o profissional tenha um histórico completo para dar continuidade no tratamento.

Qual a importância do relatório médico?

Você já notou que o relatório médico é um documento sério que o paciente pode solicitar sempre que necessário, mas é preciso enfatizar que ele é uma obrigação prevista no Código de Ética Médica, artigo 91.

Os profissionais de saúde não podem cobrar para produzir o documento e não devem emitir juízo de valor. O relatório pode permitir que o paciente receba alta, benefícios ou continue seu tratamento.

O que o CFM diz sobre relatório médico e o direito do paciente?

relatorio medico de jaleco

O Conselho Federal de Medicina especifica como fazer o relatório de forma correta e enfatiza que o profissional deve descrever informações essenciais sobre o paciente.

O conteúdo pode variar de acordo com o motivo da solicitação do documento, mas geralmente vemos essas informações:

  • Descrição do caso clínico;
  • Resultados de exames;
  • Prognósticos;
  • Condutas terapêuticas;
  • Possíveis sequelas;
  • Limitações físicas.

Caso o médico ache necessário, é possível deixar sugestões no documento, como afastamento, tempo de repouso e aposentaria, mas não é obrigatório.

Essa não obrigatoriedade se dá porque o relatório é um documento para que o perito julgue o caso, logo, não cabe ao médico que produz o relatório tomar decisões, apenas descrever.

Vantagens do relatório médico para a relação com o paciente

relatorio medico medico no consultorio

O relatório não é apenas uma obrigação legal, mas também uma forma de melhorar a relação médico-paciente.

Por meio do documento, o paciente consegue obter benefícios importantes, como aposentadoria por invalidez, auxílio-doença, entre outros.

As entidades oficiais também se beneficiam, porque um relatório médico bem produzido dá evidências suficientes para que o perito chegue a uma conclusão com mais facilidade.

Ou seja, como o relatório mostra a qualidade da sua assistência médica, o paciente ficará tranquilo, porque sabe que o documento trará informações verdadeiras.

De acordo com a Jusbrasil, os relatórios médicos têm validade de até 90 dias para o INSS, enquanto a Justiça costuma considerar a validade de até 180 dias.

Tipos de relatórios médicos

Existem duas classificações de relatórios médicos:

  • Relatório Médico Legal: descreve a perícia médica diante de solicitações específicas, como um inquérito policial que possui perguntas específicas;
  • Relatório Médico para INSS: descreve de forma mais abrangente o caso do paciente, apresentando histórico, consultas, resultados de exames, tratamentos, entre outros. É utilizado para requisitar benefícios do INSS.

Também há relatórios mais gerais, como aqueles feitos após a alta ou para dar continuidade no tratamento em outras instituições.

Exemplos práticos de relatório médico do paciente

Confira abaixo 2 exemplos de relatório médico do paciente.

  • Exemplo 1

relatorio medico sp

  • Exemplo 2

relatorio medico itau

Como fazer um relatório médico?

relatorio medico paciente e crianca

1. Preencha todos os dados com atenção

O primeiro passo é preencher todos dados necessários com cuidado e atenção, principalmente se for escrito à mão, porque deve ser legível e se possível, sem rasuras.

Dependendo da solicitação, as informações presentes no relatório irão variar, mas sempre é preciso identificar o paciente e se identificar juntamente com seu registro no CRM.

Além do seu nome completo e registro, é necessário ter um carimbo assinado ou assinatura digital, caso opte por um documento eletrônico.

O documento eletrônico é mais recomendável porque não há chances de ser ilegível ou ter rasuras. Ele também oferece mais segurança de dados, já que sua assinatura digital não pode ser falsificada.

Caso a doença do paciente gere consequências severas em sua qualidade de vida, tenha ainda mais cautela, porque o tratamento será ainda mais rigoroso.

Faça de tudo para que o perito tenha clareza total sobre as limitações do paciente. Adicione resultados de exames, análises e todas as descrições que julgar necessário.

Assista nosso vídeo para aprender mais sobre a assinatura digital:

2. Descreva detalhadamente o caso

A resolução nº 1.851 do Conselho Federal de Medicina traz orientações sobre como detalhar o caso clínico, consulte-a sempre que quiser relembrar como produzir o relatório médico.

Lembre-se que o documento não tem finalidade diagnóstica, ou seja, você não pode trazer seu julgamento de valor, apenas completar com informações relevantes.

3. Torne o relatório médico confiável com a tecnologia

Um relatório de papel pode ser prejudicado por acidentes como derramamento de líquidos, amassados, e pode ser visto por qualquer pessoa, caso alguma falha ocorra no processo de transporte.

Um relatório eletrônico não é perdido e impossibilita alterações posteriores. Ele também pode ser enviado diretamente para o paciente sem que ele precise sair de casa.

O ideal é você ter um software médico com um prontuário eletrônico de qualidade, que impossibilite que você realize alterações após o término das consultas.

Assim, você consegue ter respaldo jurídico de que todas as suas observações são confiáveis.

4. Defina um modelo padrão para seus relatórios

relatorio medico profissional mexendo no tablet

Para agilizar a produção dos documentos, crie um modelo padrão para cada tipo de relatório. Essa prática é mais eficiente quando você possui um prontuário eletrônico.

Dessa forma, ao invés de sempre digitar as mesmas coisas, você apenas completa o que for singular para cada paciente e tem menos chance de cometer erros, como se esquecer de algum dado.

Ficou interessado em ter um prontuário eletrônico? Baixe nossa guia gratuito para escolher o ideal para a sua clínica:

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5. Revise seu relatório

Mesmo que você já produza relatórios médicos há muitos anos, o modo automático às vezes faz com que cometamos erros comuns.

Por isso, após finalizar o documento, deixe-o de lado por alguns minutos para tirar o “olhar viciado” e revise todas as informações que escreveu.

Você pode se lembrar de um detalhe importante e mesmo que não falte nada, se sentirá mais seguro de que entregou um documento completo que será útil para o paciente.

O que não pode faltar em um relatório médico?

O conteúdo do relatório médico pode variar dependendo da sua finalidade. Na prática, isso significa que o relatório médico pode conter informações relacionadas a:

  • Resultados de exames;
  • Limitações físicas do paciente;
  • Medicações administradas;
  • Terapias adotadas;
  • Prognósticos;
  • Eventuais sequelas.

Além dessas informações, há também de se preencher em um relatório alguns dados de identificação do médico e do paciente, como:

  • Nome completo do médico;
  • Número de registro no CRM;
  • Carimbo e assinatura ou assinatura digital no caso de relatório médico eletrônico;
  • Nome completo do paciente;
  • Data de nascimento;
  • CPF;
  • Endereço completo.

Qual a diferença entre relatório médico, laudo e atestado?

O laudo médico tem o objetivo de descrever conclusões tiradas após um resultado de um exame. Ele é assinado por um especialista e é fundamental para a continuidade da assistência médica.

O atestado médico é apenas uma declaração sobre um fato médico e suas consequências, como uma espécie de comprovação que o paciente tem uma doença.

Ele é utilizado quando o paciente precisa faltar no trabalho e a empresa exige que um atestado seja apresentado.

As principais diferenças entre um laudo, um atestado e um relatório, é que o relatório médico não contém juízo de valor ou diagnóstico, porque apenas descreve detalhadamente o caso clínico do paciente.

O que pode comprometer a qualidade de um relatório médico?

medicos conversando sobre relatorio medico

Uma vez que o relatório médico é um documento oficial, é importante que ele tenha um padrão de qualidade e de conformidade.

No entanto, existem alguns fatores que podem comprometer a excelência do documento, e os profissionais devem ficar atentos para eles.

  • Despreparo do profissional: por se tratar de um documento, é necessário que o relatório médico seja elaborado por um especialista da área.
  • Relatório desatualizado: Para que o relatório seja válido é necessário que ele possua informações atualizadas, pois os resultados dos exames podem mudar com o tempo e a informação não ser mais confiável.
  • Falta de estrutura especializada: equipamentos antigos ou sem manutenção podem resultar em resultados imprecisos ou incorretos.

A ligação entre o relatório médico e a confiabilidade de dados

Desde 2020, clínicas médicas, hospitais, consultórios e demais estabelecimentos na área da saúde precisam manter seus sistemas adequados à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

A LGPD prevê multas elevadas a estabelecimentos que descumprirem as normas. O valor pode chegar a 5% do faturamento bruto da empresa responsável ou a um teto de R$ 50 milhões.

Para se blindar deste tipo de situação, as clínicas e consultórios devem contratar serviços com tecnologia de ponta, que garantam de fato a segurança dos dados dos pacientes.

Por meio de um bom software, como o da iClinic, você tem acesso a todos os dados que precisa sobre os atendimentos, os encontra de forma simples e evita que qualquer erro ou negligência sejam cometidos.

Somado a isso, o sistema da iClinic ainda oferece modelos personalizáveis para os documentos, que tornam sua elaboração ainda mais rápida, assertiva e livre dos riscos inerentes às anotações manuais.

Vale a pena implantar um sistema que facilite a geração de relatórios na sua clínica?

profissionais conversando sobre relatorio medico

Um software de gestão pode automatizar vários processos que são realizados manualmente, e com isso trazer segurança, produtividade e diminuir erros e esquecimentos.

Além disso, ele é capaz de centralizar todas as informações em um só local, facilitando consultas e geração de relatórios e outros documentos médicos.

O objetivo de um software de gestão para clínicas é otimizar a execução de tarefas como agendamento de consultas, comunicação com os pacientes, controle financeiro e de estoque, gestão de marketing, entre outras.

As inovações também estão nas operações diárias dos médicos, como os laudos, relatórios e prontuários eletrônicos.

Com um sistema tecnológico de qualidade, é possível otimizar o lançamento de diagnósticos facilitando o compartilhamento de informações.

Conclusão

Consciente da importância do relatório médico, cabe ao profissional elaborar corretamente o relatório, para que cumpra sua finalidade de maneira eficaz e ágil.

Uma dica importante para dar conta da gestão da sua clínica é otimizar tempo e aumentar a produtividade investindo em gestão integrada.

E para isso, a ajuda do iClinic é fundamental. Isso porque garante centralização (reúne tudo em um só lugar para você acessar pela internet de onde quiser).

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