O prontuário médico é o documento que centraliza as informações de saúde do paciente, permitindo que os profissionais cheguem a um diagnóstico e tratamento.
Apesar do prontuário ser feito pelo médico, é um registro que pertence ao paciente, justamente porque reúne seus dados de saúde e pode ser compartilhado com outros profissionais.
O artigo do CFM afirma que o prontuário é um documento elaborado pelo médico e é essencial para seu trabalho.
“Nele constam, de forma organizada e concisa, todos os dados relativos ao paciente, como seu histórico familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas e exames, além das indicações de tratamentos e prescrições. Feito no consultório ou hospital, o prontuário é composto de informações valiosas tanto para o paciente como para o próprio médico.”
Continue a leitura e aprenda tudo sobre esse documento tão importante para a área da saúde!
Neste artigo você vai aprender:
O que é prontuário médico?
A resolução nº 1.638/2002 do CFM define o prontuário médico como um:
“documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”
Ou seja, arquivos como atestados, receitas, solicitações e resultados de exames, evolução, qualquer dado relacionado à saúde do paciente deve constar no prontuário.
Segundo a resolução, a responsabilidade do prontuário é do médico que atende o paciente e os demais profissionais de saúde que compartilham o atendimento.
Em caso de instituições de saúde como hospitais e clínicas, a hierarquia médica também é responsável pelo prontuário, como as chefias da equipe e diretor da divisão médica ou diretor técnico.
A origem do prontuário veio da necessidade de buscar informações completas de forma rápida para cuidar das pessoas da melhor forma possível.
Qual o objetivo do prontuário médico?
O principal objetivo do prontuário médico é facilitar a assistência ao paciente, ao documentar todo seu histórico de saúde, tratamento e exames.
É por meio dessa integração de dados que os médicos podem descobrir qual é o problema do paciente, quais intervenções devem ser realizadas e como melhorar a qualidade de vida da pessoa.
Também não podemos esquecer do objetivo científico dos prontuários, que podem ajudar em pesquisas de saúde, planejamento e avanços na Medicina.
Conheça os benefícios de um prontuário personalizável neste vídeo:
Quem pode pedir o prontuário médico?
Conforme consta na Resolução 1.605/2000 do CFM somente o paciente pode ter acesso à cópia do prontuário, salvo algumas exceções.
Quando o paciente falece, os familiares podem pedir a cópia do prontuário médico.
Qual é a importância do prontuário médico?
Um documento completo e atualizado garante que a pessoa tenha o melhor tratamento e desfecho clínico possível. Afinal, o prontuário permite que os médicos entendam o caso do paciente.
Além disso, com os avanços tecnológicos na Medicina e no sistema de saúde brasileiro, hoje as pessoas podem ter um prontuário eletrônico único nacional.
Para entender a importância desse documento único, reflita sobre quantos profissionais de saúde atendem uma pessoa ao longo da vida.
Normalmente eles são de especialidades diferentes e não conversam entre si. Isso significa que as informações ficam espalhadas em diferentes documentos.
Um paciente pode ter uma reação a uma interação medicamentosa sem que os médicos percebam, simplesmente porque ele esqueceu de avisar que toma um remédio.
Ao ter um documento único que pode ser compartilhado entre equipes de saúde, essas falhas de segurança não acontecem e o governo conta com dados mais completos que ajudam em planejamentos e análises.
O que o código de ética fala sobre prontuário médico?
1. Ações vedadas para o médico
Dê uma olhada nas principais ações que são proibidas para os profissionais:
- Emitir o prontuário sem ter atendido o paciente ou com dados tendenciosos, que não correspondem à realidade (artigo 80);
- Deixar qualquer pessoa sem autorização ler ou manusear o prontuário (artigo 85);
- Elaborar um prontuário ilegível (artigo 87);
- Negar ao paciente a cópia do prontuário e deixar de compartilhar informações claras que permitem a compreensão do conteúdo do documento (artigo 88);
- Fazer cópias do prontuário para atender ordem judicial ou para sua própria defesa (artigo 89).
Você pode conferir outros artigos na íntegra.
2. Solicitação da cópia do prontuário
Apenas o paciente ou seus responsáveis legais podem solicitar cópias do documento, salvo em exceções como um juiz por meio de um mandado judicial.
Em caso de pacientes menores de 18 anos, o paciente tem total direito à privacidade e manutenção da sua individualidade, e o médico deve exercer seu atendimento visando seu melhor.
O sigilo médico vale para menores de idade, mesmo sendo crianças ou adolescentes, como mostra o artigo 74 do código de ética:
“Revelar sigilo profissional relacionado a paciente criança ou adolescente, desde que estes tenham capacidade de discernimento, inclusive a seus pais ou representantes legais, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.”
3. Tempo de armazenamento
Prontuários em suporte de papel devem ser preservados por no mínimo 20 anos a partir do último registro.
O papel só pode ser eliminado após seu arquivamento, por microfilmagem ou outras técnicas.
Ao digitalizar um prontuário antigo e salvá-lo em um prontuário eletrônico, você pode eliminar os papéis e usar o espaço da sua clínica de forma mais produtiva e inteligente.
Saiba como digitalizar um prontuário em nosso vídeo:
O que deve ter no prontuário médico?
Veja a seguir quais são as informações que devem constar em todos os prontuários, de acordo com a resolução nº 1.638/2002 do CFM.
1. Identificação do paciente
Nome completo, data de nascimento com dia, mês e ano com quatro dígitos, sexo biológico, gênero, nome da mãe, naturalidade com município e estado de nascimento e endereço completo.
Também é recomendável registrar dados complementares como etnia, estado civil, escolaridade, profissão, dados familiares e formas de contato.
Apesar dessas informações não serem obrigatórias, elas podem ser úteis para conhecer seu paciente como uma pessoa além de sua doença e ao construir seu público-alvo no marketing médico.
2. Anamnese
Exame físico, exames complementares, resultados dos exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico final, tratamento receitado, todas essas observações devem constar no prontuário.
Ao manter esses registros organizados, você facilita a leitura para outros profissionais de saúde e tem um respaldo jurídico sobre tudo que aconteceu com o paciente.
3. Evolução do paciente
É essencial registrar a evolução do tratamento.
No caso de hospitais, é preciso registrar a evolução diária, com data e hora, além de discriminação dos procedimentos feitos e profissionais que realizaram.
Em outras instituições, como clínicas e consultórios, é necessário registrar a evolução por meio dos retornos presenciais ou pelas Teleconsultas.
Segundo o CFM, os prontuários de papel devem obrigatoriamente estarem legíveis com a letra do médico responsável pelo procedimento, terem identificação, assinatura e número do CRM.
Os prontuários eletrônicos não exigem todo esse cuidado porque eles fazem esses registros automaticamente, os profissionais de saúde só precisam entrar com seus logins e senhas exclusivos.
Conheça as vantagens e desvantagens do prontuário no nosso vídeo:
4. Prescrição de medicamentos
Todo prontuário também deve conter as receitas prescritas para o paciente, seja como um anexo no prontuário de papel ou como uma parte do prontuário eletrônico.
O ideal é que você tenha uma prescrição eletrônica com assinatura digital. Assim, suas receitas não correm nenhum risco de serem fraudadas e podem ser enviadas de qualquer lugar para o paciente.
5. Sumário de transferência, alta ou óbito
Um registro de transferência ou óbito são mais comuns em hospitais e ambulatórios, mas é importante que você também registre quando seu paciente terminou o tratamento ou foi ao falecimento.
Agora que você sabe tudo que deve constar no prontuário do paciente, conheça as principais diferenças entre um prontuário eletrônico e um prontuário de papel.
Qual o prazo para entrega de prontuário médico ao paciente?
O prazo para a entrega das cópias do prontuário médico em papel será de 05 (cinco) dias úteis contados a partir da data do protocolo do pedido.
Prontuário eletrônico ou prontuário de papel: qual o melhor?
O prontuário de papel é a forma tradicional de armazenar as informações, porém, a cada ano ele se torna mais inviável, principalmente quando pensamos em normas do CFM.
O prontuário é um documento que deve ser compartilhado com facilidade, ter uma segurança de dados de excelência e centralizar todos os dados de saúde.
O papel pode ser acessado por qualquer pessoa, o médico precisa voltar até a clínica e imprimir para entregar uma cópia, e os prontuários se acumulam ao ponto de precisar de várias salas de arquivo na clínica.
Portanto, a conclusão final é que o melhor prontuário é o eletrônico, tanto pela praticidade e facilidade de usar, quanto pela segurança de dados que aumenta consideravelmente.
Sem contar que o prontuário eletrônico pode ser 100% personalizável e garantir agilidade na sua consulta, assim, você tem mais tempo para focar no paciente.
Como e onde emitir um prontuário eletrônico?
O recomendado é que o prontuário eletrônico esteja disponível dentro de um software médico, ou seja, você poderá registrar e emitir o prontuário em uma única plataforma, que possui outras soluções como agenda médica, gestão financeira, Teleconsulta, entre outros.
No iClinic, por exemplo, você consegue acessar o prontuário pelo agendamento da consulta, além de imprimir o documento ou enviá-lo pelo meio que preferir para o paciente. Também é possível assinar digitalmente os documentos, como a prescrição eletrônica.
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Dicas para emitir um bom prontuário médico
Faça uma boa anamnese
A anamnese é definida como a primeira fase do atendimento, na qual a coleta destes dados permite ao profissional de saúde identificar problemas, determinar diagnósticos, planejar e implementar a sua assistência.
Ter a ficha de anamnese médica permite que o profissional tenha todas as informações importantes sobre a vida do paciente, a fim de determinar o que acontece com a sua saúde.
Por exemplo, uma possível lesão na coluna pode ser diagnosticada ao saber do dia a dia do paciente.
O registro deve ser feito de forma organizada, com atenção e detalhamento
Ao ser preenchida de maneira completa e correta, o prontuário simplifica a identificação de doenças, riscos no tratamento e a escolha do procedimento mais adequado a cada paciente.
O médico deve se certificar de que as anotações clínicas sejam atualizadas e concluídas com precisão, isso garantirá que informações adequadas sejam fornecidas a todos os profissionais de saúde envolvidos com o paciente e os ajudará em possíveis decisões.
Além disso, não se esqueça da data de registro, assinatura e identificação do n° CRM. Também podem ser anexados documentos com assinaturas dos demais profissionais, caso necessário
Por último, recomenda-se anexar o boletim de alta, transferência ou declaração de óbito.
O que não fazer no prontuário?
- Usar corretor líquido;
- Escrever à lápis;
- Deixar folhas sem preencher (em branco);
- Fazer anotações que não dizem respeito a(o) paciente.
Conclusão
O prontuário médico, na verdade prontuário do paciente, é o conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, destinados ao registro de todas as informações referentes aos cuidados médicos e paramédicos prestados ao paciente.
As anotações no prontuário ou ficha clínica devem ser feitas de forma legível, permitindo, inclusive, identificar os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente.
Por isso, é importante adotar formas seguras e otimizadas para elaborar e armazenar o prontuário.
Sendo assim, o prontuário eletrônico é muito vantajoso e prático, mas os dados precisam ficar seguros, tendo em vista que o vazamento de informações médicas pode causar consequências severas não apenas administrativamente, mas também na esfera cível. Aproveite e teste gratuitamente o prontuário eletrônico do iClinic!
