A lei do plano de saúde estabelece direitos e deveres para as operadoras de planos de saúde, bem como para os beneficiários, a fim de garantir um atendimento de qualidade e segurança.
A lei do plano de saúde é um tema de grande importância para clínicas e consultórios médicos que trabalham com operadoras.
A legislação estabelece normas para a relação entre os estabelecimentos de saúde e as operadoras, visando garantir a qualidade do atendimento aos pacientes e a segurança financeira das clínicas e consultórios.
Ao longo deste artigo, vamos explorar em detalhes as principais mudanças na Lei do plano de saúde e como elas afetam as clínicas e consultórios, os beneficiários e as operadoras.
O que diz a lei do plano de saúde?
A lei do plano de saúde estabelece diversas normas e regras para o funcionamento das operadoras de planos de saúde e para a prestação de serviços aos beneficiários.
Nesta seção, iremos explorar alguns dos principais aspectos da lei, como o funcionamento para as operadoras, as segmentações assistenciais, os prazos de atendimento, a vigência e renovação de contrato e o reajuste.
Funcionamento para as operadoras
A lei do plano de saúde estabelece uma série de exigências para as operadoras de planos de saúde funcionarem.
Além de terem autorização da ANS, as operadoras devem cumprir diversas obrigações, como a constituição de reservas técnicas e a manutenção de uma rede de prestadores de serviços adequada para os beneficiários.
As reservas técnicas são importantes para garantir a sustentabilidade financeira das operadoras de planos de saúde.
Elas consistem em um fundo que a operadora constitui para fazer frente às despesas médicas dos beneficiários, de acordo com os riscos assumidos em cada contrato.
É obrigatório que a operadora mantenha essa reserva técnica, sob pena de sofrer sanções da ANS.
Além disso, a lei do plano de saúde exige que as operadoras ofereçam uma rede de prestadores de serviços de saúde adequada e suficiente para atender aos beneficiários.
Essa rede deve ser diversificada e abranger diferentes especialidades médicas, hospitais e laboratórios, de forma a garantir o acesso dos beneficiários aos serviços de saúde de que precisam.
Segmentações assistenciais
A segmentação assistencial é uma das características fundamentais dos planos de saúde no Brasil.
A lei do plano de saúde prevê a oferta de diferentes tipos de planos com coberturas distintas, de acordo com as necessidades e preferências dos beneficiários.
A segmentação ambulatorial, por exemplo, inclui consultas, exames e tratamentos realizados em consultórios e clínicas, sem internação.
Já a segmentação hospitalar com obstetrícia inclui, além dos serviços ambulatoriais, internações hospitalares e serviços relacionados à gravidez e ao parto.
A escolha da segmentação mais adequada é importante para que o beneficiário possa ter acesso aos serviços de saúde de que precisa.
É importante lembrar que, independentemente da segmentação contratada, os planos de saúde devem oferecer uma cobertura mínima obrigatória de procedimentos, de acordo com o que está previsto na lei do plano de saúde.
Prazos de atendimento
As operadoras também precisam estabelecer prazos máximos para atendimento pelos prestadores de serviços de saúde. Esses prazos variam de acordo com a gravidade do caso e o tipo de atendimento necessário.
Para consultas com especialistas, por exemplo, o prazo máximo é de 14 dias úteis. Já para exames simples, o prazo máximo é de 3 dias úteis. Para atendimentos de urgência e emergência, o prazo máximo é de até 24 horas.
É importante destacar que esses prazos são máximos e que os prestadores de serviços de saúde devem buscar atender os beneficiários o mais rapidamente possível.
Caso não seja possível cumprir os prazos estabelecidos, a operadora de planos de saúde deve garantir o atendimento por outro prestador de serviços, em um prazo adequado.
Vigência e renovação de contrato
A lei do plano de saúde estabelece que os contratos de planos têm vigência mínima de um ano e que podem ser renovados por prazo indeterminado, desde que haja concordância de ambas as partes.
Isso significa que, ao final do período de um ano, o contrato é renovado automaticamente, a menos que alguma das partes manifeste o desejo de não renová-lo.
É importante destacar que a lei do plano de saúde estabelece um prazo mínimo de permanência para os beneficiários, que varia de acordo com o tipo de contrato.
Nos planos individuais e familiares, por exemplo, o prazo mínimo de permanência é de 12 meses. Após esse período, o beneficiário pode rescindir o contrato a qualquer momento, sem ônus.
A lei estabelece que os contratos devem conter informações claras sobre as condições de cobertura, exclusões, carências, prazos de atendimento, forma de reajuste e outros aspectos relevantes para o beneficiário.
Essas informações devem ser fornecidas ao beneficiário antes da assinatura do contrato e também durante a vigência do mesmo, sempre que houver alterações nas condições de cobertura.
Reajuste
O reajuste dos planos de saúde é um dos aspectos mais sensíveis para os beneficiários, já que pode afetar diretamente o valor das mensalidades.
A lei do plano de saúde estabelece que o reajuste dos planos individuais e familiares deve ser autorizado pela ANS e limitado a um percentual máximo anual.
Esse percentual é definido com base na variação das despesas médicas das operadoras e no aumento da utilização dos serviços pelos beneficiários.
Já os planos coletivos, que representam a maioria dos contratos de planos de saúde, não são regulados pela ANS e têm reajustes negociados entre a operadora e a empresa contratante ou associação de beneficiários.
Esses reajustes podem ser mais elevados do que os reajustes dos planos individuais e familiares.
Para evitar aumentos abusivos nas mensalidades, a lei prevê que os beneficiários têm o direito de contestar os reajustes e pedir explicações à operadora.
Caso não fiquem satisfeitos com a resposta da operadora, os beneficiários podem recorrer à ANS ou ao Procon para buscar uma solução para o problema.
Lei 9656/98: quais foram as mudanças recentes na lei do plano de saúde?
Desde 1998, a lei dos planos de saúde não sofreu nenhuma mudança significativa, entretanto algumas normativas foram criadas com o passar dos anos.
Uma das principais mudanças na Lei do Plano de Saúde ocorreu em 2015 por meio da Resolução Normativa – RN Nº 387, de 28 de outubro de 2015 quando foram incluídas novas coberturas obrigatórias nos planos de saúde.
Entre as novas coberturas, destacam-se o tratamento para o vírus da hepatite C, a realização de exames para detecção do câncer de próstata e a inclusão de medicamentos orais para o tratamento do câncer.
Essa mudança foi importante para garantir o acesso dos beneficiários a tratamentos modernos e eficazes, reduzindo o impacto financeiro desses tratamentos para os pacientes.
Recentemente foi aprovada a Lei nº 14.454 de 2022, que estabelece critérios para que os beneficiários dos planos de saúde solicitem cobertura de procedimentos que antes faziam parte do chamado rol taxativo da ANS.
A lei determina a extinção das limitações em relação aos procedimentos médicos e odontológicos oferecidos pelos planos de saúde.
O que significa que, a partir de agora, os exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.
Como credenciar sua clínica a um plano de saúde?
O processo de credenciamento de uma clínica a um plano de saúde pode ser um pouco burocrático, mas é fundamental para ampliar a carteira de pacientes e garantir um fluxo contínuo de atendimentos.
Para credenciar sua clínica a um plano de saúde de forma eficiente e com menos problemas, é importante seguir alguns passos importantes e estar atento a alguns detalhes.
Confira abaixo os principais passos para o credenciamento de clínica num plano de saúde:
- Pesquise os planos de saúde disponíveis na sua região;
- Verifique quais planos atendem ao perfil da sua clínica e quais oferecem os serviços que a sua clínica pode disponibilizar;
- Analise o tamanho e a abrangência do plano de saúde, e considere também a reputação da operadora no mercado;
- Verifique os requisitos de credenciamento de cada plano de saúde;
- Certifique-se de que a sua clínica atende aos requisitos mínimos de qualidade exigidos pela ANS;
- Prepare a documentação necessária, como registro no Conselho Regional de Medicina (CRM), alvará de funcionamento, certidões negativas e outros documentos exigidos pela operadora de saúde;
- Entre em contato com o departamento de credenciamento do plano de saúde;
- Envie a documentação necessária para análise do plano de saúde;
- Fique atento aos prazos estabelecidos pelo plano de saúde para análise e resposta do pedido de credenciamento;
- Analise o contrato proposto pelo plano de saúde;
- Verifique os termos e condições do contrato, incluindo as coberturas oferecidas e as obrigações de cada parte;
- Esteja atento a questões como valores de pagamento, prazos de pagamento e volume de atendimentos;
- Assine o contrato e inicie o atendimento aos beneficiários do plano;
- Após a aprovação do pedido de credenciamento e a análise e assinatura do contrato, comece a atender os pacientes do plano de saúde;
- Esteja sempre atento aos prazos de pagamento e às condições estabelecidas no contrato.
Embora possam haver diferenças entre uma empresa e outra, essas são algumas das etapas fundamentais para credenciar uma clínica a um plano de saúde.
Com um credenciamento bem-sucedido, a clínica pode oferecer um atendimento de qualidade a um público mais amplo e tornar-se mais conhecida e lucrativa.
Como negociar contratos com instituições em saúde?
Negociar contratos com instituições em saúde é uma prática fundamental para garantir a sustentabilidade financeira das clínicas e hospitais e para oferecer um atendimento de qualidade aos pacientes.
Para negociar contratos com instituições em saúde de forma eficiente, é necessário seguir algumas dicas importantes.
- Conheça o perfil da instituição com a qual deseja negociar o contrato;
- Analise as necessidades da instituição e identifique as demandas e desafios enfrentados;
- Entenda quais serviços e procedimentos são mais valorizados pela instituição;
- Apresente sua proposta de forma clara e objetiva;
- Destaque os diferenciais da sua clínica ou consultório, como a experiência e a qualificação da equipe, a qualidade dos serviços prestados e os equipamentos e tecnologias disponíveis;
- Mostre como a sua clínica pode ajudar a instituição a atender às suas demandas e superar seus desafios;
- Estabeleça uma negociação transparente e baseada em critérios objetivos;
- Considere fatores como o volume de atendimentos, preços praticados no mercado, qualidade dos serviços prestados e eficiência dos processos;
- Busque um acordo que seja vantajoso para ambas as partes e que leve em consideração as necessidades e prioridades de cada uma;
- Defina claramente as responsabilidades de cada parte no contrato;
- Estabeleça prazos e metas para a execução dos serviços e procedimentos;
- Defina claramente as obrigações de cada parte, como a responsabilidade pelo fornecimento de materiais e insumos;
- Mantenha um relacionamento próximo e transparente com a instituição;
- Esteja sempre disponível para esclarecer dúvidas e atender às demandas da instituição;
- Busque um relacionamento baseado na confiança e no comprometimento mútuo.
Negociar contratos com instituições em saúde pode ser um processo complexo e desafiador.
Por isso, pode ser interessante contar com a ajuda de profissionais especialistas em gestão de negócios em saúde, como consultorias especializadas, contadores e advogados com experiência na área.
Esses profissionais podem auxiliar na elaboração de propostas comerciais e contratos, garantindo que todos os aspectos legais e financeiros estejam devidamente contemplados.
Além disso, podem contribuir para que as negociações sejam mais eficientes e justas para ambas as partes.
Melhores planos de saúde para médicos
Os médicos, assim como qualquer outro profissional, também precisam de um plano de saúde de qualidade que atenda às suas necessidades e as de sua família.
Além disso, é importante levar em conta o custo-benefício e a reputação da operadora no mercado.
A seguir, apresentamos alguns dos melhores planos de saúde para médicos no Brasil.
- Amil Saúde: reconhecida por sua ampla rede credenciada em todo o país, com hospitais, clínicas e laboratórios de qualidade;
- SulAmérica Saúde: uma das operadoras mais tradicionais no mercado e, por isso, conta com uma boa reputação e uma ampla rede credenciada;
- Bradesco Saúde: oferece uma rede credenciada de alta qualidade em todo o país, com hospitais, clínicas e laboratórios reconhecidos;
- Unimed Seguros: reconhecida por sua ampla rede credenciada em todo o país e por sua qualidade de atendimento;
- NotreDame Intermédica: famosa pelo seu plano premium com soluções que não são encontradas em outras operadoras do mercado.
Como funciona a Telemedicina nos planos de saúde?
De acordo com a nota técnica n° 6/2020 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), os atendimentos médicos realizados a distância são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Para garantir a sua segurança, o ideal é que você entre em contato com a assistência dos planos de saúde para verificar qual a remuneração e documentação estão sendo praticadas na Telemedicina.
Pois, além de ampliar o alcance do atendimento, a Telemedicina pode ser uma opção interessante para clínicas e consultórios que oferecem serviços por meio dos planos de saúde.
Isso porque, ao aderir à Teleconsulta, a clínica pode atender pacientes de outras regiões, sem a necessidade de deslocamento, o que pode aumentar a demanda pelo serviço.
Além disso, a Telemedicina pode ser uma alternativa para melhorar a produtividade e reduzir custos operacionais.
Com a possibilidade de realizar atendimentos a distância, a clínica pode reduzir o tempo de espera e otimizar o tempo dos profissionais, além de reduzir gastos com deslocamento e infraestrutura.
Entre as vantagens de oferecer atendimento por Telemedicina por meio de planos de saúde estão:
- Ampliação do alcance do atendimento, permitindo atender pacientes de outras regiões;
- Aumento da demanda pelo serviço, com a possibilidade de atender pacientes que buscam mais comodidade e praticidade;
- Melhora da produtividade e redução de custos operacionais, com a otimização do tempo dos profissionais e a redução de gastos com deslocamento e infraestrutura;
- Maior agilidade no atendimento, com a redução do tempo de espera dos pacientes e a possibilidade de atender mais pessoas em menos tempo;
- Facilidade de acesso a especialidades médicas, especialmente em regiões onde não há profissionais disponíveis em determinadas áreas;
- Possibilidade de oferecer atendimentos em horários diferenciados, o que pode ser vantajoso para pacientes com dificuldades de agenda;
- Redução de riscos de contágio, especialmente em tempos de pandemia, ao evitar deslocamentos desnecessários para atendimentos presenciais.
No entanto, é importante ressaltar que a Telemedicina exige uma boa estrutura tecnológica e de comunicação, além de treinamento dos profissionais envolvidos.
Por isso, é fundamental avaliar os custos e benefícios da adesão à Telemedicina, buscando soluções que atendam às necessidades da clínica e dos pacientes de forma eficiente e segura.
5 dicas para escolher convênios médicos para clínicas
Oferecer convênios médicos é uma ótima estratégia para clínicas e consultórios atrair novos pacientes e fidelizar os já existentes.
No entanto, escolher os melhores convênios médicos para a sua clínica pode não ser uma tarefa fácil.
Por isso, apresentamos abaixo 5 dicas importantes para ajudar na escolha dos convênios médicos mais adequados para a sua clínica:
- Avalie a reputação da operadora: antes de escolher uma operadora de convênio médico, é preciso avaliar a sua reputação no mercado. Pesquise sobre a empresa, verifique sua credibilidade e qualidade do atendimento, além de checar se a operadora possui processos bem estruturados e oferece suporte adequado aos seus clientes;
- Verifique a rede credenciada: pesquise quais são os hospitais, clínicas e laboratórios que fazem parte da rede, além da sua qualidade e localização. Escolha convênios médicos que possuam uma rede credenciada ampla e de qualidade;
- Considere os tipos de planos oferecidos: as operadoras de convênio médico costumam oferecer diferentes tipos de planos, com coberturas e preços variados. Considere qual tipo de plano melhor atende às necessidades da sua clínica e dos seus pacientes, levando em conta a faixa etária dos pacientes, as coberturas necessárias e o custo-benefício;
- Verifique a burocracia e os prazos de reembolso: outro aspecto importante a ser avaliado é a burocracia e os prazos de reembolso das operadoras de convênio médico. Verifique como funciona o processo de reembolso e qual é o prazo para recebimento dos valores, além de avaliar se a operadora apresenta facilidades para a realização do processo de reembolso;
- Verifique a qualidade do suporte oferecido: por fim, é importante avaliar a qualidade do suporte oferecido pelas operadoras de convênio médico, principalmente em caso de dúvidas, reclamações ou problemas. Procure saber se a empresa possui um bom atendimento ao cliente, com canais de comunicação acessíveis e eficientes, e se é capaz de solucionar as demandas de forma satisfatória.
Ao seguir essas dicas, é possível escolher os convênios médicos mais adequados para a sua clínica, garantindo um atendimento de qualidade aos seus pacientes e uma relação saudável com as operadoras.
O que é o faturamento de convênios e como funciona?
O faturamento de convênios é um processo importante para clínicas e consultórios médicos que trabalham com planos de saúde.
Ele começa com a emissão de uma guia gerada a cada consulta, procedimento ou exame realizado na clínica. Ela deve ser repassada para o plano de saúde com seu código único.
Depois das guias é montado um lote, que é um conjunto de guias que centralizam informações como atendimentos e procedimentos realizados, identificação do paciente e dos profissionais de saúde, bem como período.
Esse documento é fundamental para o faturamento de convênios porque gera um extrato dos procedimentos feitos na clínica que o plano de saúde deve pagar.
Após análise da operadora, se tudo estiver correto, é aprovado o pagamento da conta e os valores correspondentes são depositados na conta bancária da clínica ou consultório.
Mesmo após receber seus pagamentos, geralmente 30 a 60 dias depois do envio dos lotes, é importante que você confira todos um a um, de preferência registrando em um software médico com gestão financeira.
Assim, você consegue gerir relatórios, gráficos e conferir dados de maneira mais ágil e eficiente.
Seguir essa dica é essencial porque há várias ocorrências de casos em que o plano de saúde não paga o valor total do procedimento ou deixa de pagar alguma consulta.
Conclusão
Ao longo deste artigo, abordamos diversos aspectos relacionados à lei do plano de saúde, desde as principais mudanças trazidas pela Lei 9656/98 até dicas para escolher convênios e controlar os faturamentos.
A adesão a esses convênios pode trazer benefícios importantes para esses estabelecimentos, como o aumento da demanda e a ampliação da carteira de pacientes atendidos.
No entanto, é preciso avaliar cuidadosamente os convênios médicos oferecidos, bem como as condições contratuais, para garantir uma relação saudável e benéfica para todas as partes envolvidas.
Além disso, a Telemedicina e o faturamento de convênios são processos que podem trazer vantagens importantes para as clínicas e consultórios médicos, trazendo mais comodidade para os pacientes e agilidade nos pagamentos.
No entanto, é fundamental avaliar as condições e a segurança desses processos, para garantir um atendimento de qualidade e uma relação ética e transparente com os pacientes e convênios médicos.
