O laudo médico é um documento oficial feito e assinado por um profissional de saúde, no qual é descrito detalhadamente os resultados de um exame, sejam eles normais ou com alterações.
Os laudos são um dos documentos mais emitidos em hospitais e clínicas de exames. Eles contêm informações sigilosas e costumam ser padronizados para garantir agilidade e segurança.
Se uma clínica não padroniza seus laudos médicos, o padrão de qualidade é prejudicado e, dependendo do tipo de armazenamento do arquivo, há grandes falhas na proteção de dados.
Um estudo da UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro) e UFPA (Universidade Federal do Pará) descreve um caso real causado pelas falhas de segurança do laudo médico de papel:
“Outro problema sério ocorrido no IML do Pará foi a perda dos primeiros quarenta livros que continham os exames periciais de 1906 a abril de 1940. Tal fato deu-se, provavelmente, na década de setenta, por ocasião da mudança do IML.”
Neste artigo você vai aprender:
O que é laudo médico?
O laudo médico é o documento no qual é detalhado uma descrição completa dos elementos encontrados em um exame. Como é um arquivo oficial, a linguagem utilizada deve ser técnica.
É por meio desse documento que o médico registra suas hipóteses diagnósticas, resultados de exames e diagnóstico, quando possível.
Ou seja, o laudo é essencial para a prática médica e para aspectos jurídicos, como em um cenário em que um trabalhador precisa provar que tem uma determinada doença para conseguir aposentadoria.
O laudo médico deve conter uma descrição detalhada do quadro clínico do paciente e suas conclusões sobre o caso.
A partir disso, o médico consegue determinar quais condutas terapêuticas devem ser adotadas perante as condições de saúde do paciente.
O ponto de partida para elaborar um laudo médico correto é o prontuário eletrônico. Esse é o documento em que o médico guiará seu raciocínio, uma vez que nele está documentado todo o histórico do paciente.
Qual a diferença entre um atestado médico e laudo médico?
O laudo médico descreve os resultados de um exame, um quadro clínico ou uma doença. Todas essas informações são pessoais e sigilosas, o que significa que elas são protegidas pela LGPD.
Logo, um laudo só pode ser feito por um profissional de saúde e lido por outros profissionais autorizados da área.
Um atestado médico, por outro lado, apenas comprova que o paciente precisa de afastamento ou de uma necessidade derivada de sua condição.
Imagine que uma paciente tenha diabetes tipo 2. Seu laudo médico terá informações detalhadas sobre seu tipo de diabetes, os resultados dos exames e como o médico chegou ao diagnóstico.
Esse documento não pode ser entregue ao RH da empresa em que ela trabalha, por exemplo.
Porém, caso a paciente tenha que ir ao hospital devido alguma complicação de sua doença e necessita de um atestado, ele apenas informará quantos dias ela permanecerá afastada.
Portanto, um atestado não deve conter o CID ou descrever a doença, salvo exceções de pedido do paciente ou representante legal.
Como, normalmente, o atestado não possui dados sigilosos, ele pode ser entregue para pessoas fora da área da saúde.
Normalmente o atestado é descrito com uma linguagem didática para que todos possam entender, enquanto o laudo utiliza predominantemente termos técnicos.
E a diferença entre um relatório e um laudo médico?
O relatório é um documento similar ao laudo. No entanto, ele é solicitado pelo próprio paciente.
Um relatório contém informações sobre tratamento, acompanhamento vigente, evolução, entre outros, e suas finalidades de comprovação pelo relatório são diversas.
Além disso, não há obrigatoriedade de conter CID – se o paciente desejar, poderá assinar tal concordância.
Enquanto isso, o laudo descreve as conclusões obtidas de exames e perícias médicas, além do diagnóstico do paciente, geralmente solicitado por outra pessoa ou órgão (judicial, administrativo, governamental).
4 exemplos de laudos médicos
Confira abaixo 4 exemplos de laudos médicos.
1. Laudo médico pericial judicial
Um juiz pode solicitar que um médico realize uma consulta ou um exame em uma pessoa, com o objetivo de conduzir uma investigação de um problema que exige medida judicial.
Em cenários criminais, os laudos costumam ser solicitados para comprovar doenças ou ferimentos, enquanto o laudo pericial é utilizado na saúde ocupacional.
A saúde ocupacional refere-se aos pacientes que podem estar aptos ou não a exercer seus trabalhos.
Entre as informações que estão presentes em um laudo médico pericial judicial, podemos citar:
- Doença;
- Lesão;
- Definição da causa mortis;
- Sequela de acidente;
- Incapacidade ou invalidez física;
- Incapacidade ou invalidez mental;
- Exercício da atividade laboral;
- Desempenho de atividade profissional e riscos.
2. Laudo médico para PCD
PcDs (Pessoas com Deficiência) possuem laudos médicos que comprovam suas deficiências. Os médicos realizam consultas e exames para identificar o código CID e colocá-lo no laudo.
É importante que o profissional especialista também descreva o que a deficiência significa para o paciente: quais são as limitações, descrição da deficiência, entre outros.
Assim, o paciente pode entrar em uma empresa com o sistema de cotas para PcDs, entre outros direitos civis.
3. Laudo médico com CID
A CID (Classificação Internacional de Doenças) é produzida pela OMS (Organização Mundial da Saúde) e deve estar presente em qualquer laudo médico.
4. Laudo médico ocupacional
O laudo médico ocupacional é solicitado para que um médico avalie se a pessoa está apta ou não para exercer suas atividades profissionais.
O médico, nesse laudo, vai avaliar a causa e efeito, principalmente entre:
- Doença ou lesão e a morte (definição da causa mortis);
- Doença ou sequela de acidente e a incapacidade ou invalidez física e/ou mental;
- O acidente e a lesão;
- Doença ou acidente e o exercício da atividade laboral;
- Doença ou acidente e sequela temporária ou permanente;
- Desempenho de atividade e riscos para si e para terceiros.
Como conseguir um laudo médico?
O laudo médico só pode ser feito por um especialista, que deverá seguir as exigências do CFM (Conselho Federal de Medicina).
Ou seja, se um paciente necessita de um laudo de um ecocardiograma, ele deve marcar uma consulta com um médico cardiologista, que fará e assinará o laudo, por ser o especialista da área.
Também é possível obter um laudo com um especialista por meio da Telemedicina, que permite a emissão e envio de documentos a distância com total segurança para os pacientes.
Para ter essa proteção, é necessário ter um software médico com Teleconsulta e prontuário eletrônico. Assim, é possível enviar laudos e prescrições digitais para seus pacientes.
Além disso, com um sistema você também pode assinar digitalmente seus documentos e eles passam a ter validade jurídica, o que melhora ainda mais sua imagem profissional.
Qual a validade de um laudo médico?
De acordo com a Jusbrasil, os laudos médicos têm validade de até 90 dias para o INSS, enquanto a Justiça costuma considerar a validade de até 180 dias.
O que deve constar em um laudo médico?
O CFM determina a obrigatoriedade das seguintes informações em um laudo médico:
- Nome completo do paciente;
- Motivo da solicitação do exame;
- Nome da clínica e do médico que solicitaram o exame;
- Dados pessoais do paciente;
- Técnica utilizada para o exame;
- Descrição detalhada do exame;
- Hipótese diagnóstica;
- Anamnese;
- Plano terapêutico;
- Exames feitos pelo paciente;
- Prescrição médica;
- Quadro clínico;
- Resumo da alta ou óbito.
Para centralizar todas essas informações com inteligência e segurança, o ideal é contar com um prontuário eletrônico armazenado na nuvem, que não ocupa nenhum espaço da sua clínica ou do seu dispositivo.
Além de ser mais prático, ele também é mais seguro que um prontuário de papel ou instalado no computador, pode ser assinado digitalmente e compartilhado com profissionais de saúde autorizados.
Assista nosso vídeo para conhecer as vantagens e desvantagens do prontuário eletrônico:
2 formas de assinatura dos laudos médicos
Por carimbo e assinatura
Nesse formato, o especialista está presente no local que foi realizado o exame. Ele analisa, interpreta, conclui e então imprime, carimba e assina com uma caneta em cima ou abaixo do carimbo.
Por assinatura eletrônica/digital
A assinatura digital é uma técnica que utiliza criptografia para garantir segurança e autenticidade em documentos digitais.
Ela garante aos documentos digitais a mesma validade jurídica de documentos impressos em papel e autenticados em cartório.
A assinatura digital deve ser certificada pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil modelo A3, cartão ou token). Para solicitá-la, o médico deve realizar um pedido junto ao seu Conselho Regional de Medicina.
A assinatura eletrônica garante a integridade dos documentos e otimiza os processos, além de oferecer tanto validade jurídica quanto segurança ao documento.
A assinatura eletrônica também pode estar presente em outros documentos eletrônicos, como atestados médicos, receituários e prontuários.
Hoje em dia, um laudo sem assinatura e certificado digital pode ter sua qualidade e veracidade comprometidas, além de estar mais vulnerável.
Quais as situações que comprometem a qualidade dos laudos médicos?
Uma vez que o laudo médico é um documento oficial, é importante que ele tenha um padrão de qualidade e de conformidade.
No entanto, existem alguns fatores que podem comprometer a excelência do documento, e os profissionais devem ficar atentos para eles.
Despreparo do profissional
Por se tratar de um documento, é necessário que o laudo médico seja elaborado por um especialista da área. Caso o profissional não seja um especialista, o mesmo pode comprometer a veracidade do laudo.
A emissão de laudo desatualizado
Para que o laudo seja válido é necessário que ele possua informações atualizadas, logo, deve ser um laudo recente. Os resultados dos exames podem mudar com o tempo e a informação do laudo pode não ser mais confiável.
Falta de estrutura especializada
Outro fator que compromete a qualidade de um laudo médico são os equipamentos que foram utilizados nos exames presentes no laudo.
Afinal, equipamentos antigos ou sem manutenção podem resultar em resultados imprecisos ou incorretos.
Como ter maior segurança ao fazer um laudo?
A adoção de novas tecnologias permite uma maior segurança ao fazer um laudo, bem como criar padrões de processos dentro da clínica médica.
Por exemplo, ao armazenar todos os dados referentes aos seus pacientes em um software médico, você consegue garantir um armazenamento seguro dessas informações e seu rápido acesso.
Os softwares médicos são ferramentas importantes que ajudam no monitoramento da saúde dos pacientes, favorecem e agilizam as tarefas dos médicos e de outros profissionais da clínica.
Os dados também tornam-se mais acessíveis para organização de bancos e análise de dados, com maior organização dos sistemas de backup (recuperação de informações) e de prontuário.
No iClinic, por exemplo, um especialista que antes precisaria ir a todas as cidades da região para realizar as análises, consegue ver os exames de um único local, por meio de um sistema em nuvem.
Ao ter um sistema médico na nuvem, no qual profissionais de saúde autorizados conseguem acessar os documentos eletrônicos, como laudos e exames, todas essas falhas de segurança e armazenamento são eliminadas.
Emitir um laudo médico de forma eletrônica vale a pena?
Instituições do segmento de saúde que insistem em manter processos manuais, pouco padronizados e mantidos por funcionários que cumprem apenas funções específicas, vão perdendo vantagens competitivas e inúmeras oportunidades de prosperar no mercado.
O avanço tecnológico na medicina trouxe um crescimento exponencial para a saúde. Um exemplo é a Telemedicina, que se tornou cada vez mais popular após a pandemia de COVID-19.
Tanto clínicas médicas quanto pacientes são beneficiados pela tecnologia, que auxilia na troca de informações com maior rapidez e total segurança, além de reduzir custos.
O amadurecimento no uso de uma ferramenta de tecnologia leva ao desenvolvimento de melhores rotinas que, com o tempo, transformam o funcionamento da instituição.
Essa prática diminui o número de pessoal necessário dentro da clínica e o tempo de espera para a emissão de um laudo, assim como aumenta a segurança e satisfação para os pacientes.
Emitir bons laudos médicos é essencial para manter a reputação da sua clínica, garantir qualidade de atendimento e diminuir o retrabalho.
Conclusão
O laudo médico é um dos mais importantes documentos da medicina e, consequentemente, da Telemedicina também.
O apoio de uma plataforma de Telemedicina, como um sistema médico, para a emissão de laudos médicos, reduz custos com a contratação de profissionais.
Com eficiência e qualidade, sua clínica ganha diferenciais competitivos que irão destacá-la no mercado.
Pense a respeito e leve em consideração criar um modelo de laudo médico para otimizar seus procedimentos e melhorar o atendimento.
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