Um relatório médico é um direito do paciente e obrigação legal do médico. Para construir um bom relatório, é preciso ter dados completos do paciente, descrição do caso e identificação do médico.
Esse documento é um dos mais importantes no serviço de saúde, pois é uma declaração oficial das condições do paciente, assim como sua evolução e histórico.
Ele é fundamental para conseguir benefícios como os do INSS, ou seja, é essencial que seja descrito da forma mais correta e precisa possível.
Veja abaixo o que você vai aprender neste artigo:
O que é um relatório médico?
O relatório médico é uma descrição completa sobre o caso clínico do paciente. Ele possui validade jurídica, natureza declaratória, aborda tratamentos e evolução, mas não um diagnóstico.
Como seu objetivo é apenas descrever o estado do paciente, o documento é utilizado para análise do INSS, cobertura de planos de saúde e concessão de benefícios garantidos por leis.
Ele também pode ser utilizado quando a pessoa opta por trocar de médico ou estabelecimento médico, logo, é importante que o profissional tenha um histórico completo para dar continuidade no tratamento.
Qual a importância do relatório médico?
Você já notou que o relatório médico é um documento sério que o paciente pode solicitar sempre que necessário, mas é preciso enfatizar que ele é uma obrigação prevista no Código de Ética Médica, artigo 91.
Os profissionais de saúde não podem cobrar para produzir o documento e não devem emitir juízo de valor. O relatório pode permitir que o paciente receba alta, benefícios ou continue seu tratamento.
O que o CFM diz sobre relatório médico e o direito do paciente?
O Conselho Federal de Medicina especifica como fazer o relatório de forma correta e enfatiza que o profissional deve descrever informações essenciais sobre o paciente.
O conteúdo pode variar de acordo com o motivo da solicitação do documento, mas geralmente vemos essas informações:
- Descrição do caso clínico;
- Resultados de exames;
- Prognósticos;
- Condutas terapêuticas;
- Possíveis sequelas;
- Limitações físicas.
Caso o médico ache necessário, é possível deixar sugestões no documento, como afastamento, tempo de repouso e aposentaria, mas não é obrigatório.
Essa não obrigatoriedade se dá porque o relatório é um documento para que o perito julgue o caso, logo, não cabe ao médico que produz o relatório tomar decisões, apenas descrever.
Vantagens do relatório médico para a relação com o paciente
O relatório não é apenas uma obrigação legal, mas também uma forma de melhorar a relação médico-paciente.
Por meio do documento, o paciente consegue obter benefícios importantes, como aposentadoria por invalidez, auxílio-doença, entre outros.
As entidades oficiais também se beneficiam, porque um relatório médico bem produzido dá evidências suficientes para que o perito chegue a uma conclusão com mais facilidade.
Ou seja, como o relatório mostra a qualidade da sua assistência médica, o paciente ficará tranquilo, porque sabe que o documento trará informações verdadeiras.
De acordo com a Jusbrasil, os relatórios médicos têm validade de até 90 dias para o INSS, enquanto a Justiça costuma considerar a validade de até 180 dias.
Tipos de relatórios médicos
Existem duas classificações de relatórios médicos:
- Relatório Médico Legal: descreve a perícia médica diante de solicitações específicas, como um inquérito policial que possui perguntas específicas;
- Relatório Médico para INSS: descreve de forma mais abrangente o caso do paciente, apresentando histórico, consultas, resultados de exames, tratamentos, entre outros. É utilizado para requisitar benefícios do INSS.
Também há relatórios mais gerais, como aqueles feitos após a alta ou para dar continuidade no tratamento em outras instituições.
Exemplos práticos de relatório médico do paciente
Confira abaixo 2 exemplos de relatório médico do paciente.
- Exemplo 1
- Exemplo 2
Como fazer um relatório médico?
1. Preencha todos os dados com atenção
O primeiro passo é preencher todos dados necessários com cuidado e atenção, principalmente se for escrito à mão, porque deve ser legível e se possível, sem rasuras.
Dependendo da solicitação, as informações presentes no relatório irão variar, mas sempre é preciso identificar o paciente e se identificar juntamente com seu registro no CRM.
Além do seu nome completo e registro, é necessário ter um carimbo assinado ou assinatura digital, caso opte por um documento eletrônico.
O documento eletrônico é mais recomendável porque não há chances de ser ilegível ou ter rasuras. Ele também oferece mais segurança de dados, já que sua assinatura digital não pode ser falsificada.
Caso a doença do paciente gere consequências severas em sua qualidade de vida, tenha ainda mais cautela, porque o tratamento será ainda mais rigoroso.
Faça de tudo para que o perito tenha clareza total sobre as limitações do paciente. Adicione resultados de exames, análises e todas as descrições que julgar necessário.
Assista nosso vídeo para aprender mais sobre a assinatura digital:
2. Descreva detalhadamente o caso
A resolução nº 1.851 do Conselho Federal de Medicina traz orientações sobre como detalhar o caso clínico, consulte-a sempre que quiser relembrar como produzir o relatório médico.
Lembre-se que o documento não tem finalidade diagnóstica, ou seja, você não pode trazer seu julgamento de valor, apenas completar com informações relevantes.
3. Torne o relatório médico confiável com a tecnologia
Um relatório de papel pode ser prejudicado por acidentes como derramamento de líquidos, amassados, e pode ser visto por qualquer pessoa, caso alguma falha ocorra no processo de transporte.
Um relatório eletrônico não é perdido e impossibilita alterações posteriores. Ele também pode ser enviado diretamente para o paciente sem que ele precise sair de casa.
O ideal é você ter um software médico com um prontuário eletrônico de qualidade, que impossibilite que você realize alterações após o término das consultas.
Assim, você consegue ter respaldo jurídico de que todas as suas observações são confiáveis.
4. Defina um modelo padrão para seus relatórios
Para agilizar a produção dos documentos, crie um modelo padrão para cada tipo de relatório. Essa prática é mais eficiente quando você possui um prontuário eletrônico.
Dessa forma, ao invés de sempre digitar as mesmas coisas, você apenas completa o que for singular para cada paciente e tem menos chance de cometer erros, como se esquecer de algum dado.
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5. Revise seu relatório
Mesmo que você já produza relatórios médicos há muitos anos, o modo automático às vezes faz com que cometamos erros comuns.
Por isso, após finalizar o documento, deixe-o de lado por alguns minutos para tirar o “olhar viciado” e revise todas as informações que escreveu.
Você pode se lembrar de um detalhe importante e mesmo que não falte nada, se sentirá mais seguro de que entregou um documento completo que será útil para o paciente.
O que não pode faltar em um relatório médico?
O conteúdo do relatório médico pode variar dependendo da sua finalidade. Na prática, isso significa que o relatório médico pode conter informações relacionadas a:
- Resultados de exames;
- Limitações físicas do paciente;
- Medicações administradas;
- Terapias adotadas;
- Prognósticos;
- Eventuais sequelas.
Além dessas informações, há também de se preencher em um relatório alguns dados de identificação do médico e do paciente, como:
- Nome completo do médico;
- Número de registro no CRM;
- Carimbo e assinatura ou assinatura digital no caso de relatório médico eletrônico;
- Nome completo do paciente;
- Data de nascimento;
- CPF;
- Endereço completo.
Qual a diferença entre relatório médico, laudo e atestado?
O laudo médico tem o objetivo de descrever conclusões tiradas após um resultado de um exame. Ele é assinado por um especialista e é fundamental para a continuidade da assistência médica.
O atestado médico é apenas uma declaração sobre um fato médico e suas consequências, como uma espécie de comprovação que o paciente tem uma doença.
Ele é utilizado quando o paciente precisa faltar no trabalho e a empresa exige que um atestado seja apresentado.
As principais diferenças entre um laudo, um atestado e um relatório, é que o relatório médico não contém juízo de valor ou diagnóstico, porque apenas descreve detalhadamente o caso clínico do paciente.
O que pode comprometer a qualidade de um relatório médico?
Uma vez que o relatório médico é um documento oficial, é importante que ele tenha um padrão de qualidade e de conformidade.
No entanto, existem alguns fatores que podem comprometer a excelência do documento, e os profissionais devem ficar atentos para eles.
- Despreparo do profissional: por se tratar de um documento, é necessário que o relatório médico seja elaborado por um especialista da área.
- Relatório desatualizado: Para que o relatório seja válido é necessário que ele possua informações atualizadas, pois os resultados dos exames podem mudar com o tempo e a informação não ser mais confiável.
- Falta de estrutura especializada: equipamentos antigos ou sem manutenção podem resultar em resultados imprecisos ou incorretos.
A ligação entre o relatório médico e a confiabilidade de dados
Desde 2020, clínicas médicas, hospitais, consultórios e demais estabelecimentos na área da saúde precisam manter seus sistemas adequados à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).
A LGPD prevê multas elevadas a estabelecimentos que descumprirem as normas. O valor pode chegar a 5% do faturamento bruto da empresa responsável ou a um teto de R$ 50 milhões.
Para se blindar deste tipo de situação, as clínicas e consultórios devem contratar serviços com tecnologia de ponta, que garantam de fato a segurança dos dados dos pacientes.
Por meio de um bom software, como o da iClinic, você tem acesso a todos os dados que precisa sobre os atendimentos, os encontra de forma simples e evita que qualquer erro ou negligência sejam cometidos.
Somado a isso, o sistema da iClinic ainda oferece modelos personalizáveis para os documentos, que tornam sua elaboração ainda mais rápida, assertiva e livre dos riscos inerentes às anotações manuais.
Vale a pena implantar um sistema que facilite a geração de relatórios na sua clínica?
Um software de gestão pode automatizar vários processos que são realizados manualmente, e com isso trazer segurança, produtividade e diminuir erros e esquecimentos.
Além disso, ele é capaz de centralizar todas as informações em um só local, facilitando consultas e geração de relatórios e outros documentos médicos.
O objetivo de um software de gestão para clínicas é otimizar a execução de tarefas como agendamento de consultas, comunicação com os pacientes, controle financeiro e de estoque, gestão de marketing, entre outras.
As inovações também estão nas operações diárias dos médicos, como os laudos, relatórios e prontuários eletrônicos.
Com um sistema tecnológico de qualidade, é possível otimizar o lançamento de diagnósticos facilitando o compartilhamento de informações.
Conclusão
Consciente da importância do relatório médico, cabe ao profissional elaborar corretamente o relatório, para que cumpra sua finalidade de maneira eficaz e ágil.
Uma dica importante para dar conta da gestão da sua clínica é otimizar tempo e aumentar a produtividade investindo em gestão integrada.
E para isso, a ajuda do iClinic é fundamental. Isso porque garante centralização (reúne tudo em um só lugar para você acessar pela internet de onde quiser).