A auditoria médica é um dos processos que uma clínica pode fazer para manter uma gestão dos recursos eficiente. Sua realização é educativa e envolve a verificação de custos dos procedimentos, auxiliando na tomada de decisões.
Você sabe o que é uma auditoria médica? Essa é uma importante ferramenta que pode ser adotada no contexto de uma clínica, consultório ou estabelecimento de saúde.
É por meio desse tipo de procedimento que os gestores são capazes de saber se “a conta está fechando”.
Por meio dele, determinados custos e receitas são avaliados para entender se os procedimentos estão sendo viáveis e o que pode ser feito para otimizá-los.
Além de fornecer dados relevantes para a gestão financeira do negócio, a auditoria médica também traz pontos para a qualidade do atendimento.
Há casos em que o estabelecimento está tão preocupado em enxugar os custos que não percebe oportunidades de mudança.
Nessas oportunidades, processos internos podem ser alterados sem trazer prejuízo no atendimento ao paciente. Melhor do que isso: podem tornar o processo mais fluido, trazendo ainda mais satisfação.
Por isso, realizar processos de auditoria médica dentro de um estabelecimento de saúde é fundamental.
Os auditores responsáveis pelo procedimento trarão alguns insights com dados relevantes para a tomada de decisão no nível de gestão.
Continue a leitura para saber mais sobre:
Como funciona uma auditoria médica?
Esse procedimento é feito, normalmente, por profissionais auditores.
Alguns desses profissionais são médicos, que verificam os procedimentos realizados e inquirem aos colaboradores da clínica a respeito das normas e protocolos adotados internamente.
Esse tipo de procedimento tem caráter educativo, ou seja, não deve servir como forma punitiva ou de julgamento.
Pelo contrário, sua finalidade é trazer clareza às formas corretas de se fazer algo, para reduzir o desperdício de recursos e atividades feitas de forma inadequada.
Quando falamos de recursos desperdiçados não falamos apenas de dinheiro, mas também:
- Recursos humanos: os profissionais da clínica são qualificados (ou deveriam ser). Assim, certas atividades devem ser realizadas por profissionais específicos, capacitados e treinados para executarem essas tarefas com a maior excelência possível;
- Recursos materiais: o gerenciamento de materiais da clínica também deve seguir boas práticas. Isso envolve a estocagem de materiais perecíveis (ou com prazo de validade) e os insumos necessários para a manutenção da clínica como produtos de limpeza e desinfecção;
- Tempo: o tempo é um recurso muito desvalorizado por alguns gestores. A ociosidade deve ser combatida ao máximo como forma de tornar os processos mais eficientes. Clínicas e consultórios que proporcionam tempo de qualidade aos seus colaboradores têm menores problemas com a rotatividade e demissões.
Quando falamos de combater a ociosidade, não significa sobrecarregar os profissionais com tarefas desnecessárias.
Você pode, por exemplo, incentivar que estudem quando tiverem terminado suas atividades, de preferência com cursos especializados para a área da saúde.
Também é papel da auditoria médica promover checagens a respeito dos seguintes aspectos:
- A qualidade dos cuidados de saúde e de atendimento aos pacientes é satisfatória?
- Como os pacientes atuais e antigos avaliam a clínica?
- Os gestores estão completamente seguros e confiantes sobre a administração do negócio? As documentações médicas, contábeis e financeiras estão em dia?
- As políticas e a cultura organizacional aplicadas são eficazes e tornam o ambiente de trabalho agradável?
- O fluxo de caixa está organizado e otimizado, permitindo segurança financeira à clínica?
- As receitas têm um bom nível de equilíbrio com os custos? Permitem uma melhor margem e segurança ao negócio?
- A clínica encontra-se de acordo com todas as regulamentações municipais, estaduais e federais?
Quando há problemas em algum desses pontos, a auditoria médica deve promover encontros e fornecer documentação à gestão para que mudanças sejam realizadas.
Quais são as principais funções de um médico auditor?
Um médico auditor é o especialista que consegue avaliar o bom funcionamento de um estabelecimento de saúde.
Ele deve saber avaliar tanto a qualidade do serviço quanto às contas da empresa, para verificar se o estabelecimento funciona de forma viável, segura e com credibilidade.
Para isso, ele atua nas seguintes frentes:
1. Realizar uma análise técnica
A análise técnica de um estabelecimento de saúde envolve fatores como:
- Qualidade do atendimento prestado, desde a recepção até procedimentos como consultas, exames, diagnósticos e cirurgias;
- Checagem do nível de manutenção de equipamentos como estetoscópios, macas, balanças, oxímetros, raios-X e scanners;
- Verificação das condições de estocagem de materiais descartáveis e/ou perecíveis como: gaze, luvas, máscaras, medicamentos e outros insumos;
- Avaliação das ferramentas de trabalho dos colaboradores. Os instrumentos fornecidos devem estar em bom estado e serem ergonômicos sempre que possível;
- Averiguação das condições de trabalho, se estão adequadas com um ambiente clínico-hospitalar. Ambientes limpos/desinfetados, sem barulho e com bom nível de iluminação são alguns dos pontos avaliados.
2. Repassar um relatório de boas práticas para o atendimento médico
Após a avaliação e verificação sobre como é feito o atendimento médico na clínica, o médico auditor deve repassar um relatório de boas práticas.
Nesse relatório, estarão constatadas, de forma educativa, alguns dos procedimentos não adotados atualmente pelo estabelecimento.
Algumas questões podem ser pontuais e resolvidas com uma simples conversa com os profissionais.
Por outro lado, outras questões podem ser mais profundas. Nesse caso, o ideal é que os gestores ou os responsáveis técnicos (como gerentes de setor) realizem treinamentos e adotem uma cartilha com os colaboradores.
3. Conduzir o monitoramento das atividades médicas
A auditoria médica é capaz de monitorar as atividades médicas e melhorar a qualidade do atendimento ao paciente, de forma colaborativa e sistemática.
Quando a auditoria médica é conduzida corretamente, ela permite que a qualidade dos cuidados seja revisada dentro de uma abordagem que seja de suporte, de desenvolvimento e focada na melhoria contínua.
4. Colaborar para elaboração de contratos
O médico auditor também dá suporte técnico a gestores da saúde, unindo questões administrativas com as questões inerentes à profissão médica, como a elaboração de contratos.
5. Auxiliar na prevenção de fraudes
A auditoria médica pode ajudar a descobrir falsificações médicas, que em grande parte levam a desequilíbrios financeiros para as operadoras.
Sem mencionar a fraude do provedor, diagnósticos incorretos com intenção enganosa e demais problemas.
Por que é importante realizar uma auditoria na sua clínica?
A realização da auditoria serve para nortear a melhoria dos serviços executados, na medida em que essa ferramenta levanta as principais não conformidades e estabelece critérios para mudanças.
Entre outras vantagens, é possível destacar:
1. Oferece mais segurança nos protocolos da clínica
Com a auditoria, todo o processo de gestão da clínica se torna mais transparente para gestores, profissionais de saúde e pacientes, garantindo uma melhor relação entre todas as partes.
Os funcionários, por exemplo, vão se sentir mais satisfeitos ao trabalhar em um local no qual a transparência é valorizada.
Da mesma forma, as pessoas ficarão mais seguras ao serem atendidas em uma clínica na qual existem protocolos e profissionais capacitados para o atendimento.
2. Aprimora a qualidade do atendimento ao paciente
A partir da revisão de prontuários, observação dos diversos setores da instituição e opinião dos usuários do serviço, o auditor poderá descobrir os pontos críticos que existem.
Com isso, a equipe conseguirá traçar objetivos e desenvolver protocolos internos para melhor o atendimento a seus pacientes, que são o foco da clínica.
3. Traz menor custo para os procedimentos
Com a auditoria em seu estabelecimento, haverá um profissional capaz de detectar erros em toda a cadeia de processos. Assim, o auditor preza pela automatização de algumas atividades e pela redução de gastos.
Ele também pode promover uma educação profissional, com o objetivo de garantir a qualidade do serviço e um custo financeiro compatível com a realidade da instituição.
5. Ganha autoridade para a sua clínica no mercado
Por meio das análises sistemáticas realizadas pelo auditor, é possível reduzir gastos, investir em novas tecnologias, melhorar serviços e qualificar os colaboradores.
Isso faz com que as expectativas dos pacientes sejam atendidas e até superadas. Assim, sua clínica se torna referência em um mercado que se encontra cada vez mais competitivo.
O que a legislação diz sobre auditoria na saúde?
Os requisitos para exercer as atividades de auditoria médica estão descritos na resolução CFM 1.614/01.
A legislação estabelece que a auditoria médica deverá ser executada por um médico devidamente habilitado e registrado no Conselho Regional de Medicina do estado no qual atua.
O médico, na função de auditor, se obriga a manter o sigilo profissional, devendo, sempre que necessário, comunicar ao seu contratante, por escrito, suas observações, conclusões e recomendações, sendo vedado realizar anotações no prontuário do paciente.
O auditor não pode retirar os prontuários ou cópias da instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo.
Quais são os tipos de auditorias médicas?
As auditorias médicas podem ser de alguns tipos, níveis e aplicações diferentes. Em resumo, temos:
- Auditoria operacional;
- Auditoria de contas médicas;
- Auditoria preventiva;
- Auditoria analítica;
- Auditoria retrospectiva.
Auditoria operacional
A auditoria operacional é feita por meio da análise de fatos e documentos. Pode ocorrer durante ou após a realização dos procedimentos.
Sendo assim, o auditor tem contato direto com os profissionais assistenciais e depende de uma boa relação entre eles.
Nesse tipo de auditoria, é feito o acompanhamento do prontuário do paciente, de modo a verificar a qualidade do atendimento médico.
Além disso, o auditor pode indicar (com o consentimento médico) outra opção de assistência médica ao paciente observado.
Auditoria de contas médicas
A auditoria de contas médicas analisa o fechamento do prontuário e os métodos de envio das informações para as operadoras de plano de saúde.
Com esse tipo de auditoria é possível analisar a inconsistência de informações e a presença de irregularidades nas contas.
Entre os serviços verificados na auditoria de contas médicas, estão:
- Diagnósticos;
- Materiais e medicamentos gastos conforme prescrição médica nos horários corretos;
- Procedimentos realizados;
- Padrões das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar;
- Exames e laudos;
- Taxas.
Auditoria preventiva
A auditoria preventiva tem como objetivo reconhecer possíveis problemas antes mesmo deles acontecerem.
Para isso, os auditores validam os procedimentos antes que as equipes médicas os utilizem em seus atendimentos.
Por isso, a auditoria preventiva é essencial, pois ela é capaz de evitar situações que poderiam gerar sérios prejuízos à clínica.
Auditoria analítica
Como o nome sugere, a auditoria analítica realiza uma análise criteriosa de relatórios e processos levantados pelas auditorias preventiva e operacional.
Por meio desses dados, a clínica consegue perceber o que de fato é um problema ou uma oportunidade. Para isso, é fundamental que o auditor possua conhecimentos técnicos sobre a área médica e administrativa.
Auditoria retrospectiva
A auditoria retrospectiva realiza a análise dos processos que já foram realizados por sua operadora, para identificar possíveis falhas e acertos.
Como realizar uma auditoria médica com eficiência? Conheça as 6 etapas
Para que uma auditoria médica cumpra sua finalidade e tenha o sucesso esperado, é preciso seguir alguns passos. Sendo eles:
1. Definir metas alcançáveis
Quais são os objetivos da auditoria? É fundamental traçar os objetivos e resultados que espera alcançar após a auditoria.
2. Escolher um auditor
Você pode optar por um auditor interno (profissional da clínica) ou externo (profissional terceirizado) para realizar a auditoria, desde que ele possua as qualificações necessárias.
3. Construir um cronograma
O cronograma deve ser pensado de modo a atingir todos os colaboradores da sua clínica. Por isso, todos os envolvidos devem participar da elaboração do cronograma.
4. Planejar e gerenciar o processo de auditoria
Para realizar a auditoria, é necessário um planejamento e gerenciamento de todos os processos, para que toda a equipe possa entender e executar as tarefas como proposto no cronograma.
Além disso, é importante acompanhar de perto todas as ações que são realizadas dentro da clínica, para saber como anda cada procedimento e se algo deve ser feito diferente.
5. Criar relatórios
Ao final, o relatório do auditor deve refletir todo o processo e as oportunidades de melhoria que foram encontradas.
Por meio dele, será possível verificar se os objetivos foram alcançados e se a auditoria foi benéfica para a clínica médica.
6. Discutir os pontos-chave
Uma vez que a auditoria foi finalizada, é importante compartilhar os resultados obtidos com a equipe e discutir os resultados.
Como a tecnologia auxilia no processo de auditoria médica?
Quanto mais ágeis e precisos forem os processos, maior a chance de realizar uma auditoria precisa e rápida. Por esse motivo, é necessário automatizar processos.
Nesse sentido, a captação, armazenamento e cruzamento de dados são importantes para qualificar a auditoria médica, permitindo análises e comparações.
É por isso que softwares de gestão auxiliam desde o início do processo, coletando dados e facilitando o acesso aos registros do paciente.
Um sistema de gestão poderá te ajudar a:
- Garantir a não realização de pagamentos indevidos;
- Minimizar as fraudes durante os atendimentos;
- Diminuir ações judiciais por prazos e falta de respostas;
- Otimizar o andamento das autorizações;
- Reduzir o custo da operação.
Um sistema de gestão é capaz de coletar e analisar dados dos pacientes, transformando tarefas manuais em processos sistêmicos automáticos.
Por exemplo, com um sistema de Telemedicina é rápido conferir todo o fluxo de atendimento, acompanhando a triagem, consultas, exames e detalhes do tratamento.
Para saber se um sistema médico é a solução certa para sua clínica, baixe gratuitamente nossa checklist:
Conclusão
A auditoria médica é uma ferramenta importante para readequar os processos institucionais, modificar as atividades não conformes e levantar as opções de melhoria no atendimento médico.
Sendo assim, a auditoria médica é essencial para garantir uma qualidade da assistência com um custo justo, principalmente em relação ao monitoramento das internações, responsáveis pelo maior custo assistencial da saúde privada.
Com ela é possível encontrar as possíveis falhas de processo, falhas de serviço, a necessidade de remanejo de atividades, obter os custos e a correta aplicação dos recursos.
