A ficha de anamnese é um documento que deve ser preenchido por um médico como forma de levantar informações para o diagnóstico do paciente.
De acordo com normas do Código de Ética do Conselho Federal de Medicina, uma consulta deve necessariamente conter o procedimento da anamnese.
A anamnese é um processo de entrevista que o médico faz com o seu paciente para obter informações como histórico de doenças, sintomas e questões familiares que podem impactar sua saúde.
Essa entrevista é fundamental para que o médico consiga entender o caso do paciente de uma forma mais completa, o que contribui para um diagnóstico mais assertivo.
Por isso, no prontuário, também devem estar contidas todas as informações obtidas durante a consulta – e isso é feito por meio da ficha de anamnese.
O que é ficha de anamnese?
Os médicos sabem, melhor do que ninguém, que a anamnese é uma parte essencial da consulta, na qual é possível coletar informações sobre saúde, hábitos e estilo de vida.
Apesar do CFM estabelecer aspectos obrigatórios para a entrevista, é possível personalizá-la de acordo com seu perfil de atendimento e especialidade.
Por isso, o ideal é que você crie sua própria anamnese, de preferência em um prontuário eletrônico.
Assim, você conquista mais agilidade e consegue focar mais no paciente, ter uma escuta ativa e centralizar todos os dados em um único local, com segurança e acessibilidade de qualquer lugar.
Veja quais são as perguntas obrigatórias da anamnese, de acordo com a resolução nº 2.153/2016 do CFM:
- Identificação do paciente com nome, data de nascimento, idade, estado civil, formas de contato, entre outras informações pessoais;
- Queixa principal, descrição do motivo da consulta;
- História da doença atual com relato do início, sintomas, duração, tratamentos realizados e qualquer dado que o médico achar relevante;
- História familiar de doenças presentes na família, estado de saúde dos pais e informações pessoais, caso haja abertura e relevância para conexão com o paciente;
- História pessoal com hábitos do paciente, estilo de vida, profissão, dificuldades e demais dados;
- Revisão por sistemas com entrevista objetiva sobre pele e anexos, sistema olfativo, gustativo, tato, visual, auditivo, cárdio circulatório, entre outros.
Para conhecer mais sobre como a anamnese pode ser beneficiada com um prontuário eletrônico, assista nosso vídeo sobre as vantagens e desvantagens da ferramenta:
Qual a importância da ficha de anamnese?
Imagine que seu paciente esteja em tratamento e seu médico geral recomendou que marcasse uma consulta na sua clínica para fazer exames mais específicos.
Ao começar a anamnese, o paciente fica cansado de responder às mesmas perguntas do outro médico e dá respostas mais simples, em outros momentos se sente envergonhado para falar sobre tudo.
Uma informação importante é ocultada e uma oportunidade de ajudá-lo com seu estado de saúde é perdida.
Talvez esse cenário já tenha acontecido na sua clínica e você não pôde notar.
Por isso, é importante que você preste atenção aos detalhes, como uma expressão de desconforto ou vergonha. Também é possível pedir o prontuário que o paciente já possui.
Os prontuários eletrônicos, por exemplo, são facilmente compartilháveis entre profissionais de saúde autorizados, e não há chances de elegibilidade ou outros mal-entendidos.
Um prontuário de papel pode ser facilmente perdido, rasurado ou visto por outra pessoa.
Quais são os tipos de ficha de anamnese?
Você já conhece as informações obrigatórias que toda anamnese deve conter, mas existem variados formatos de fichas. Isso porque, elas devem ser personalizadas de acordo com cada uma das especialidades de saúde.
Dessa forma, uma ficha de anamnese feita por um fisioterapeuta será completamente diferente de uma feita por um pediatra, cardiologista ou oftalmologista.
E acredite: mesmo que dois profissionais tenham a mesma especialidade, as fichas de anamnese podem ser diferentes de um para o outro.
Isso porque cada profissional pode, de acordo com a sua experiência, determinar alguns itens adicionais em suas fichas.
De acordo com as normatizações do Conselho Federal de Medicina (CFM), há 54 especialidades médicas reconhecidas. Do mesmo modo, é esperado que haja pelo menos 54 tipos e modelos de fichas de anamnese quando falamos apenas de profissionais médicos.
No entanto, há uma série de outras profissões que não são médicas, mas que podem fazer ficha de anamnese.
Você verá mais a seguir a respeito disso, mas para citar alguns exemplos, podemos falar dos fisioterapeutas, dos nutricionistas e dos psicólogos.
Quem pode fazer ficha de anamnese?
A ficha de anamnese só pode ser preenchida pelo profissional de saúde que realiza o atendimento do paciente no momento da consulta.
Dessa forma, a ficha não pode ser terceirizada ou ficar sob a responsabilidade de um profissional sem a especialidade requerida.
Podem assinar as fichas de anamnese todos os profissionais da área da saúde, desde que estejam aptos e habilitados para exercerem a função. Juntamente à assinatura, também deve constar no documento o número do registro em seu conselho de classe e sua especialização (caso haja).
No caso de médicos, dados como o RQE (Registro de Qualificação de Especialista) também devem constar na ficha de anamnese. Essa identificação pode ser por escrita à mão, documento digitado ou por carimbo profissional.
Passos básicos e importantes no preenchimento da ficha de anamnese
Durante o processo de entrevista do paciente, certos dados e informações devem ser coletados pelo profissional de saúde de forma obrigatória. Alguns dos passos estão descritos nos tópicos abaixo:
Identificação do paciente
Os dados de identificação do paciente devem estar nessa parte. Informações como nome, gênero, data de nascimento e número de registro ou documento são primordiais nessa coleta de dados.
Informações sociais como gênero, cor e estado civil também podem ser relevantes nesse ponto.
Queixa principal
É chamado de “queixa principal”, o motivo que levou o paciente a procurar um médico ou profissional da saúde para realizar uma consulta.
Busca-se nesse momento entender quais são as dores e sintomas experimentados pelo paciente ou verificar quais são os objetivos dessa consulta na visão dele.
Um ortopedista, por exemplo, costuma receber queixas relacionadas a dores nos pés, nos joelhos e nas colunas.
Por outro lado, um profissional da nutrição pode receber queixas que sejam não só sobre a saúde alimentar de um paciente , mas também sobre questões estéticas e de autoestima.
Em todos os casos é importante anotar as queixas principais do paciente sem qualquer tipo de julgamento prévio. Não é papel do médico tentar adivinhar quais são as causas caso ainda não existam informações relevantes e concretas.
Sendo assim, essa é apenas uma parte da ficha de anamnese. A consulta deve seguir e apontar alguns caminhos a serem tomados – tanto pelo diagnóstico quanto para as possíveis preparações de tratamentos.
História da doença atual (HDA)
A história da doença atual (também conhecido como Histórico de Moléstia Atual – HMA) é uma parte na qual o paciente deve descrever, preferencialmente, de forma cronológica, há quanto tempo ele experimenta determinados tipos de sintomas.
Caso não seja a sua primeira consulta para tratar do problema, ele deve detalhar sobre quais tipos de tratamento já foi submetido e quais foram os efeitos positivos e negativos durante estes tratamentos.
História familiar
O histórico familiar também conta muito na hora de diagnosticar uma doença ou condição de saúde. Questões genéticas e sociais podem ser levantadas como causas dessa condição e por isso, serem analisadas mais a fundo.
Um exemplo disso são as doenças cardiovasculares como a hipertensão, arritmias cardíacas, entre outras, que devem ser melhor cuidadas por quem já tem a presença delas na família.
História pessoal
A história pessoal usa informações pessoais e sociais do indivíduo para apontar possíveis causas de uma determinada condição de saúde.
Além de fatores genéticos, desequilíbrios familiares ou processos como o bullying podem favorecer o aparecimento de síndromes e doenças como a depressão, a ansiedade e o pânico.
Questões relacionadas ao ambiente em que um paciente vive também são relevantes.
Áreas com menor índice de infraestrutura e saneamento básico, por exemplo, favorecem o aparecimento de doenças de ordem microbiológica, bacteriana e viral.
Por fim, o ambiente de trabalho também deve ser levado em consideração. Uma pessoa que está sempre vivendo no limite, com pressão e estresse excessivo pode estar mais suscetível a problemas cardíacos ou de saúde mental.
Revisão por sistemas
Neste último ponto abordado aqui, deve-se verificar com o paciente sobre alterações sentidas por ele nos sistemas e órgãos do seu corpo.
Ainda que não haja uma aparente relação com os sintomas abordados no item “queixa principal”, o profissional de saúde deve perguntar sobre mudanças na pele, na visão/audição, alterações cardíacas, entre outras.
3 dicas de como fazer a ficha de anamnese e ter sucesso
Para fazer uma ficha de anamnese completa e sem erros é importante seguir alguns passos. Confira 3 dicas para montar a sua:
1. Siga o roteiro do Conselho Federal de Medicina
Como algumas informações são obrigatórias, é recomendável que você as deixe registradas em sua ficha de anamnese. Relembre quais são elas:
- Identificação do paciente;
- Queixa principal;
- História da doença atual;
- História familiar;
- História pessoal;
- Revisão por sistemas com entrevista objetiva.
2. Personalize de acordo com as necessidades do seu atendimento
Após garantir que os dados obrigatórios estão presentes na sua ficha, pense quais são os questionamentos que você gostaria de adicionar, que são importantes para sua área.
Se inspire neste exemplo de personalizações para pediatras:
Com um prontuário eletrônico, você também pode separar seu prontuário em diferentes sessões:
Uma dica de ouro: verifique se o software médico do prontuário possui ferramentas personalizadas para diferentes especialidades médicas, no caso dos pediatras, há a curva de crescimento.
Além da curva de crescimento padrão, o prontuário também deve oferecer a curva de crescimento para pacientes com síndrome de down e CDC de peso para maiores de 10 anos.
3. Registre em um prontuário eletrônico confiável
Ao longo do conteúdo você notou como um prontuário de qualidade facilita sua anamnese, agiliza sua consulta e permite que você foque completamente no paciente.
Para escolher a ferramenta certa para suas necessidades, é preciso considerar estes critérios:
- O prontuário tem múltiplos campos personalizados, como perguntas de verdadeiro ou falso, múltipla escolha, campo numérico, data, busca em tabelas, orçamento, curva de crescimento, entre outros?
- É possível anexar arquivos e documentos?
- Há comparação de imagens?
- Posso utilizar minha assinatura digital?
- Consigo ter um histórico de valores dos números dos meus pacientes e visualizá-los em tabela ou gráfico?
- Há integração com uma prescrição eletrônica?
- Posso personalizar solicitações de exames, prescrições, entre outros documentos?
- Há calculadoras e ferramentas personalizadas para diferentes especialidades?
- Consigo compartilhar o prontuário com outros profissionais de saúde?
- O prontuário segue as normas da LGPD e resoluções do CFM?
- Posso adicionar tags de lembretes sobre meus pacientes, como “tem cachorros”, “é alérgico a camarões”?
Após considerar essas questões, você com certeza conseguirá ter uma excelente anamnese e tudo que precisa para atender seu paciente com qualidade.
Baixe gratuitamente nosso guia sobre como escolher o melhor prontuário eletrônico e faça a escolha certa:
Sugestões de perguntas para anamnese médica
Além do roteiro convencional, feito pela maior parte dos médicos e das sugestões de modelos do Conselho Federal de Medicina, é importante que certas partes do atendimento possam ser personalizadas.
A cada dia que passa, os pacientes valorizam mais os atendimentos que prezam pela humanização e pessoalidade.
Dessa forma, seguir um roteiro predeterminado fará com que ele se sinta apenas mais um número dentro do seu consultório, levando-o a pensar que suas queixas não são de fato importantes.
Um dos principais problemas que pode acontecer na hora de uma anamnese ou diagnóstico é não contar com a sinceridade do seu paciente.
Algumas doenças ou condições de saúde são mal vistas pelas pessoas e pelas próprias pessoas que as têm. Quando isso acontece, elas começam a ter vergonha de sua condição e por vezes só procuram ajuda médica porque a família os “obrigou” a fazer isso.
Sendo assim, o primeiro passo para fazer uma anamnese de sucesso é deixar o seu paciente se sentir à vontade. Isso vale tanto para as respostas que ele te der, quanto para as perguntas que ele sentir vontade de fazer.
Por isso, além das perguntas convencionais, deixe o seu paciente mais à vontade. Deixe claro que você é um aliado e está ali para ajudá-lo a todo e qualquer momento.
Ao terminar uma parte da ficha de anamnese questione a ele se está entendendo bem os motivos das perguntas serem feitas e se ele quer saber ou perguntar algo a respeito do tema.
Uma conversa tranquila facilitará o seu trabalho e possivelmente tornará o diagnóstico ou as buscas por ele mais fáceis. Pergunte ao seu paciente se ele está à vontade, ofereça água ou um café se possível.
Quais as vantagens da ficha de anamnese digital?
Ter uma ficha de anamnese digital é algo que os médicos e profissionais da saúde precisam adotar o mais rápido possível.
Isso porque através dos prontuários eletrônicos, as informações ficam muito mais organizadas e de fácil acesso. Com os dados a poucos cliques de distância, o médico pode verificar o histórico de um paciente ou transmitir as informações necessárias para outro profissional que esteja atendendo.
Além disso, os prontuários eletrônicos trazem muito mais segurança ao estabelecimento de saúde.
Um exemplo disso é que softwares médicos como o iClinic estão preparados para as diretrizes da Lei Geral de Proteção de Dados, o que faz com que as informações que nele estão armazenadas estejam cuidadas, evitando riscos de perdas e vazamentos – que pela legislação são até passíveis de multa.
Conclusão
Como você leu ao longo deste artigo, uma ficha de anamnese bem feita é o primeiro passo para que uma consulta e um diagnóstico sejam bem sucedidos.
Há modelos disponibilizados pelo Conselho Federal de Medicina para mais de 54 especialidades. Segui-los é muito importante, pois dará a certeza ao médico de que ele está procedendo com a anamnese de forma correta e ética.
Prontuários eletrônicos facilitam ainda mais o processo de ficha de anamnese. Além de possibilitarem o preenchimento digital, evitando folhas e mais folhas de papel, suas informações ficam organizadas e seguras.
Além disso, o fácil acesso em qualquer lugar e a qualquer momento de forma online, dá um maior controle ao profissional da saúde que fez a ficha.
Esse tipo de prontuário eletrônico pode ser feito por meio de softwares médicos como o iClinic, que também conta com outras funcionalidades como o agendamento online, a agenda médica e ferramentas de gestão financeira.
