A junta médica é um processo realizado por profissionais da saúde que trabalham em conjunto para resolver possíveis conflitos entre o paciente, o médico assistente e o plano de saúde.
Esse processo desempenha papel vital na prevenção de fraudes e na garantia de que os pacientes recebam o tratamento adequado.
Mas afinal, como funciona uma junta médica?
A junta médica, enquanto comissão de profissionais da saúde, tem a responsabilidade de avaliar e decidir sobre solicitações divergentes, proporcionando, assim, a garantia de um atendimento justo e adequado ao paciente.
Essa junta é normalmente formada por três médicos, que são indicados por partes diferentes interessadas no processo, formando uma banca.
Além disso, o processo é regido por normas e regras específicas, e seu parecer é de caráter obrigatório para as operadoras de plano de saúde.
Ou seja, caso o parecer seja favorável ao paciente, a operadora é obrigada a cobrir o procedimento solicitado.
Esse processo pode ser desafiador para os profissionais de saúde envolvidos, exigindo deles não apenas profundo conhecimento médico, mas também habilidades de comunicação e negociação.
Neste artigo, vamos falar sobre quais são os impactos desse instrumento na atuação dos médicos e quando ele deve ser solicitado. Falaremos também sobre a possibilidade da junta médica a distância, para que serve e como funciona.
Continue lendo para saber mais!
O que é junta médica?
Uma junta médica é uma comissão de profissionais da saúde que se reúne para analisar e resolver divergências entre a operadora de um plano de saúde e o médico que atende ao beneficiário.
O termo “junta médica” também pode se referir ao processo pelo qual essa comissão avalia casos médicos complexos ou contestados.
Essa equipe geralmente é composta por médicos de diversas especialidades, proporcionando uma visão multidisciplinar para uma tomada de decisão mais abrangente e precisa.
O objetivo principal da junta médica é garantir a integridade e a eficácia do atendimento ao paciente, além de prevenir possíveis fraudes.
A junta médica pode ser convocada em diversas situações, incluindo disputas sobre o diagnóstico, o plano de tratamento, a necessidade de cirurgia, entre outros.
Além disso, ela é responsável por avaliar a capacidade de um paciente para trabalhar em casos de solicitação de benefícios por incapacidade.
Diretrizes da ANS sobre a junta médica
Quem estabelece as diretrizes para a formação e execução de uma junta médica é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse órgão é o principal agente que atua na fiscalização e normatização dos planos de saúde em território brasileiro.
De acordo com a agência, quando há algum tipo de divergência grave entre o médico assistente (que atua diretamente com o paciente) e o médico auditor (indicado pela operadora de saúde), uma junta médica deve ser formada.
Nessa junta, deve haver pelo menos três profissionais: o assistente, o da operadora e um desempatador.
A escolha do desempatador será feita, em comum acordo, pelo assistente e pela operadora.
A operadora deverá indicar pelo menos 4 profissionais aptos a realizar o procedimento solicitado, para que o médico assistente escolha um profissional para ser o desempatador.
Com esse tipo de formação, o processo visa garantir a isenção e a imparcialidade das decisões, que podem impactar diretamente o negócio do plano de saúde e a saúde do paciente.
Outro item importante da normatização é com relação ao custeio das despesas referentes à formação da junta médica.
Os honorários dos médicos, despesas com deslocamento e outros tipos de taxa devem ser pagos sempre pela operadora de plano de saúde, uma vez que ela é a principal parte interessada na solução do imbróglio.
Como funciona na prática o processo de junta médica?
Como dito anteriormente, uma junta médica é iniciada quando há uma divergência médica que não pode ser resolvida entre o médico assistente e a operadora do plano de saúde.
Na prática, as três partes se reúnem, discutem o caso, avaliam todas as informações e evidências disponíveis e o médico desempatador toma uma decisão e dá seu parecer médico sobre o caso.
Quais são as regras sobre a formação de uma junta médica?
A junta médica, na maioria dos casos, é instaurada pela operadora do plano de saúde, pois esta possui a prerrogativa normativa da divergência técnica.
Esse pedido é geralmente motivado por divergências ou discordâncias entre o médico assistente e a operadora em relação ao tratamento mais adequado para o paciente.
A documentação de apoio para análise da divergência técnico-assistencial deverá ser disponibilizada ao desempatador pela operadora, tão logo o desempatador seja definido.
Em caso de junta presencial, a operadora deve fornecer 3 (três) diferentes possibilidades de data para o beneficiário.
Além disso, quando a junta presencial for realizada fora do município de residência do beneficiário, a operadora estará obrigada a custear o transporte.
A operadora somente estará dispensada de arcar com tais custos quando a junta for realizada no município de residência do beneficiário.
Quanto ao prazo para a formação da junta médica após a solicitação, ele pode variar, dependendo das circunstâncias do caso e das políticas da operadora do plano de saúde.
Qual é a composição de uma junta médica?
A formação de uma junta médica tipicamente envolve a participação de três médicos:
- Médico assistente, que acompanha o caso do paciente;
- Médico indicado pela operadora do plano de saúde, que representa a visão da empresa;
- Médico desempatador, escolhido de comum acordo entre o médico assistente e o médico da operadora, que atua como um árbitro imparcial.
Essa composição assegura uma avaliação equilibrada e justa, garantindo que diferentes perspectivas sejam consideradas na tomada de decisão.
No entanto, em casos mais complexos ou de grande divergência, pode ser útil consultar mais profissionais.
Em situações como essas, especialistas adicionais podem ser convocados para contribuir com seus conhecimentos específicos, a fim de esclarecer aspectos técnicos do caso e ajudar a chegar a uma conclusão mais informada e precisa.
Assim, embora a formação típica da junta médica envolva três profissionais, a configuração pode ser adaptada conforme a necessidade, sempre visando o melhor interesse do paciente.
A junta médica pode entrar em contato com o beneficiário? Quando?
O médico desempatador pode entrar em contato com o beneficiário em determinadas situações.
Isso geralmente ocorre quando há necessidade de mais informações para a tomada de decisões mais embasadas e precisas, ou quando se faz necessário realizar uma avaliação física ou exame adicional no paciente.
Caso o desempatador solicite novos exames, o beneficiário deve realizá-los imediatamente, sem necessidade de autorização prévia do plano de saúde. Vale ressaltar que apenas o desempatador pode solicitar novos exames.
Além da solicitação de exames, o contato direto entre o desempatador e o beneficiário pode ser essencial para esclarecer dúvidas, entender o histórico e o contexto do paciente ou confirmar detalhes específicos de sua condição de saúde.
No entanto, é importante ressaltar que qualquer interação direta com o paciente deve sempre respeitar sua privacidade, autonomia e direitos.
Todas as interações devem ser conduzidas de forma profissional, respeitando as diretrizes éticas e legais, incluindo a obtenção do devido consentimento do paciente para a partilha de suas informações de saúde.
Qual é o prazo para a conclusão da junta médica?
A ANS estipulou que o prazo máximo para a conclusão do processo da junta médica é de 21 dias a partir da data de solicitação. No entanto, este prazo pode variar dependendo da complexidade do caso.
Se o processo não for concluído dentro do prazo, a operadora do plano de saúde deve cumprir a solicitação inicial do médico assistente, garantindo assim que o paciente receba o tratamento necessário sem demora indevida.
Entenda os tipos de juntas médicas que podem ser formadas
Além da junta médica formada para resolver conflitos entre o médico e a operadora de plano de saúde, existem outros tipos de juntas médicas, cada uma com um propósito específico.
Vamos entender melhor sobre elas:
Junta médica para casos de alta complexidade
Em alguns casos, especialmente aqueles de alta complexidade, um médico pode se sentir inseguro ou desconfortável em tomar decisões clínicas sozinho.
Nessas situações, a formação de uma junta médica é uma prática recomendada e pode proporcionar um processo de tomada de decisão mais robusto e seguro.
A alta complexidade de um caso médico pode advir de várias situações.
Por exemplo, um paciente com uma forma rara de câncer pode necessitar de uma junta médica para determinar a melhor abordagem terapêutica, pois a literatura médica sobre o caso pode ser limitada.
Um paciente com múltiplas comorbidades, como diabetes, hipertensão e doença renal crônica também pode requerer esse processo, uma vez que o cuidado com esses pacientes pode ser desafiador.
Sendo assim, uma junta médica pode ajudar a otimizar o tratamento, equilibrando os benefícios e riscos das diferentes opções terapêuticas.
Junta médica do INSS
A perícia médica é um procedimento obrigatório realizado pelo médico habilitado do INSS.
O seu objetivo é comprovar a existência de doença ou condição que incapacite o trabalhador a exercer sua função no trabalho, seja total ou parcialmente.
Após a perícia médica, é atestada a necessidade ou não do indivíduo receber o benefício por incapacidade, seja auxílio-acidente, auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez.
Caso o perito negue o benefício, a pessoa poderá pedir imediatamente a reconsideração. A nova avaliação poderá ser feita pelo mesmo perito, que vai depender da disponibilidade de agenda do profissional.
Se o perito mantiver a negativa na reconsideração, o trabalhador terá a possibilidade de convocar imediatamente uma junta médica para avaliar a situação.
Desse modo, o caso desse trabalhador será analisado pela junta médica para definir se o benefício deve ser concedido ou não.
Junta médica de concursos públicos
O objetivo da avaliação física e psicológica em concursos públicos é averiguar se o candidato possui a devida condição física e psíquica para participar do curso de formação ou treinamento profissional, bem como executar as tarefas do cargo.
Na prática, o candidato é submetido a diversos exames médicos laboratoriais e complementares, sob a responsabilidade e avaliação da junta médica da banca examinadora.
A partir da análise do exame médico e da avaliação dos exames laboratoriais e complementares entregues, o candidato será considerado apto ou inapto.
Em quais casos a junta médica não deve ser formada?
A formação de uma junta médica é um processo que tem como objetivo resolver divergências e garantir o melhor cuidado ao paciente.
No entanto, existem situações em que a formação de uma junta médica não é necessária ou apropriada.
Aqui estão alguns exemplos:
- Casos de urgência ou emergência;
- Quando os procedimentos ou eventos não estão previstos nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nem no contrato;
- Quando há indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) utilizados exclusivamente em procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos pelo contrato, ainda que não previstos no Rol;
- Nos casos em que há indicação de OPME ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), ou para uso não constante no manual, instrução de uso ou bula (off label).
É possível realizar a junta médica a distância?
Segundo a Resolução Normativa – RN Nº 424, de 26 de junho de 2017, a junta poderá ser realizada nas modalidades presencial ou a distância, definida a critério do desempatador, que é o responsável por resolver a divergência entre as partes.
A junta a distância poderá ocorrer por videoconferência ou mediante análise de exames e de demais documentos pelo desempatador, em conjunto ou não com o médico e o profissional da operadora.
Hoje, a realização de uma junta médica a distância é cada vez mais comum, especialmente em um contexto no qual a Telemedicina tem se tornado cada vez mais popular.
A pandemia da COVID-19, por exemplo, acelerou o uso de tecnologias digitais na medicina, permitindo que muitos processos de saúde, incluindo juntas médicas, pudessem ser realizados virtualmente.
Neste cenário, os médicos podem se reunir virtualmente para discutir o caso, analisar prontuários médicos eletrônicos e outras informações relevantes do paciente.
Essa modalidade de junta médica a distância pode ser especialmente útil em situações onde os profissionais estão em locais geográficos distintos, permitindo uma discussão abrangente e colaborativa sobre o caso.
Contudo, é importante ressaltar que a junta médica a distância deve seguir as mesmas diretrizes éticas e profissionais que uma junta médica presencial.
Além disso, a privacidade e a segurança dos dados do paciente devem ser rigorosamente protegidas durante todo o processo.
Em alguns casos, a junta médica a distância pode ser complementada com uma consulta virtual ou presencial com o paciente, dependendo da necessidade de uma avaliação clínica mais detalhada.
Como sempre, a decisão sobre a modalidade da junta médica deve ser tomada com base no que é mais apropriado e benéfico para o paciente.
Regras para as juntas médicas a distância
A realização de juntas médicas a distância deve seguir uma série de regras para garantir a integridade do processo e a segurança do paciente.
Nos tópicos abaixo, trouxemos algumas das principais diretrizes relacionadas ao uso da Telemedicina no contextos das juntas médicas:
- Privacidade e segurança de dados: com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), é fundamental garantir a privacidade e a segurança dos dados do paciente durante todo o processo. Todas as informações compartilhadas durante a junta médica a distância devem ser protegidas e acessadas apenas por profissionais de saúde autorizados;
- Uso de tecnologia segura e confiável: a plataforma utilizada para a junta médica a distância deve ser segura, confiável e capaz de garantir a privacidade e a segurança dos dados. Além disso, deve permitir uma comunicação clara e eficaz entre os médicos;
- Avaliação clínica do paciente: em alguns casos, um dos médicos da junta pode precisar estar em contato presencial com o paciente para realizar uma avaliação clínica. No entanto, com o avanço da tecnologia, muitas avaliações podem ser realizadas a distância, utilizando ferramentas como teleconsulta, telemonitoramento e telelaudo;
- Registro da junta médica: assim como em uma junta médica presencial, é importante registrar todas as informações e decisões tomadas durante a junta médica a distância. Esse registro deve ser armazenado de forma segura e acessível para referência futura;
- Consentimento do paciente: o consentimento do paciente deve ser obtido antes da realização da junta médica a distância. O paciente deve ser informado sobre o processo e concordar com a realização da junta de forma remota.
Ferramentas que ajudam na realização da junta médica remota
A tecnologia tem um papel fundamental na realização de juntas médicas a distância, trazendo mais segurança e praticidade a todos os envolvidos.
O iClinic é um software de gestão para clínicas que oferece uma variedade de funcionalidades, que tornam o processo mais simples e seguro.
Confira abaixo algumas das vantagens e funções do sistema:
- Prontuário eletrônico: essa funcionalidade permite o armazenamento, o acesso e a gestão segura das informações de saúde dos pacientes. Com o prontuário eletrônico, os médicos podem facilmente acessar o histórico médico do paciente, exames, prescrições e outros dados relevantes durante a junta médica;
- Telemedicina: possibilita o atendimento a distância entre você e seus pacientes, além de oferecer integração com o prontuário eletrônico, termo de consentimento para pacientes e total segurança e respaldo jurídico. Isso pode ser útil para juntas médicas a distância, especialmente quando uma avaliação clínica direta do paciente é necessária;
- Acesso remoto: com o iClinic, os médicos podem acessar as informações do paciente de qualquer lugar, desde que tenham uma conexão com a internet. Isso facilita a realização de juntas médicas a distância, permitindo que os médicos colaborem e tomem decisões de maneira eficaz, independentemente de sua localização;
- Segurança de dados: o iClinic está em conformidade com a LGPD e adota medidas rigorosas de segurança para proteger as informações de saúde dos pacientes. Isso é fundamental para garantir a confidencialidade e a integridade dos dados durante a junta médica a distância.
Mesmo para atendimentos presenciais, o iClinic pode facilitar a organização e o acesso à informação, agilizando o processo de tomada de decisão e melhorando a qualidade do atendimento ao paciente.
Conheça mais sobre o iClinic e descubra como suas funcionalidades podem aprimorar a gestão de sua clínica ou consultório, permitindo um cuidado ao paciente mais eficiente e colaborativo.
Conclusão
A junta médica desempenha um papel crucial na resolução de divergências e na tomada de decisões clínicas complexas, garantindo a oferta do melhor tratamento para o paciente.
Embora possa trazer desafios à rotina dos médicos, sua formação pode ser facilitada pelo uso de tecnologias como o iClinic, uma solução que apoia na gestão de informações, comunicação e coordenação entre os profissionais envolvidos.
No cenário atual, com a crescente adoção da telemedicina, as juntas médicas a distância têm se tornado uma possibilidade viável e cada vez mais utilizadas.
Contudo, é fundamental que sejam respeitadas todas as regras e regulamentações, incluindo a proteção de dados do paciente segundo a LGPD.
No fim das contas, o principal objetivo da junta médica é garantir o melhor cuidado possível ao paciente, com decisões bem fundamentadas e que respeitem suas necessidades e preferências.
Portanto, conhecer como funciona uma junta médica e quando ela deve ser formada é fundamental para qualquer profissional da área da saúde.
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