A auditoria de prontuários é um processo que tem como principal objetivo analisar se os serviços médicos estão sendo prestados de maneira adequada para os pacientes. Sendo assim, ela é um processo fundamental para qualquer clínica que busca melhorar sua qualidade de atendimento.
O prontuário do paciente é uma das ferramentas mais utilizadas na área da saúde. Sua função, como o próprio nome já diz, é guardar informações que devem estar à mão, prontas a qualquer momento.
A ideia do prontuário médico é salvar o histórico do paciente em ordem cronológica, refletindo exatamente o curso do tratamento e indicando as possíveis causas da doença.
Diferentemente do que alguns gestores pensam, a auditoria de prontuários não está relacionada apenas a analisar documentos antigos para verificar se existiu fraudes ou desperdícios no passado.
Esse recurso está diretamente relacionado com a possibilidade de otimização dos recursos no presente.
A auditoria é importante para as clínicas médicas porque busca a adequação das ações da organização às premissas legais dos órgãos reguladores.
Além disso, possibilita a identificação e a correção de falhas operacionais que podem comprometer o andamento do negócio ou, ainda, provocar danos à saúde do paciente.
Com isso, a auditoria ajuda a aumentar a qualidade do atendimento. Logo, a gestão encontrará caminhos também para a redução de custos.
O que é uma auditoria médica?
A auditoria médica é uma forma de avaliar os processos envolvidos em clínicas e consultórios médicos. Desse modo, ela funciona como um instrumento de gestão e fiscalização independente.
As auditorias médicas são regulamentadas pela resolução n.º 1.614/2001 do CFM e têm como foco avaliar se o trabalho de uma organização de saúde está sendo realizado corretamente, sendo eficiente e cumprindo as normas e padrões aos quais está sujeita.
O objetivo é fazer uma inspeção completa para saber se os processos são cumpridos de forma eficiente e de acordo com normas, protocolos e padrões previamente estabelecidos.
Caso sejam detectadas inconsistências ou irregularidades, é feita uma intervenção para que elas sejam corrigidas, readequadas ou melhoradas.
Há diversas vantagens da auditoria médica, mas as principais incluem:
- Maior qualidade do atendimento ao paciente;
- Maior segurança nos protocolos da clínica;
- Ganho de autoridade da empresa no mercado;
- Menos gastos nos procedimentos.
Existem diferentes motivos para investir na auditoria médica na instituição de saúde, sendo importante avaliar o tipo mais condizente às necessidades da clínica ou consultório.
Como funciona a auditoria de prontuários?
A auditoria de prontuários é um processo de avaliação sistemática da qualidade da assistência médica prestada ao paciente por meio da análise dos registros dos prontuários, verificando a adequação entre os procedimentos realizados e os anotados e o custo do atendimento prestado.
Sendo assim, a auditoria de prontuários é um método simples e eficaz para avaliar sistematicamente a qualidade dos registros dos prontuários de uma clínica médica.
Essa auditoria visa analisar os indicadores de aspectos ético-legais, como o registro do nome do profissional, letra legível, horário dos procedimentos, uso de siglas padronizadas e ausência de espaço em branco.
Entre as principais vantagens da auditoria de prontuários estão a possibilidade de correção dos erros encontrados e a redução de glosas.
A auditoria de prontuários de papel é um procedimento muito mais complicado e oneroso.
Em um prontuário de papel são encontrados problemas como a falta de legibilidade e rasuras que dificultam o entendimento das informações, o acúmulo de folhas pode gerar grande dificuldade em encontrar a informação desejada e o arquivamento equivocado de informações de um paciente no prontuário de outro.
Para solucionar esses problemas e permitir uma melhor auditoria dos prontuários é possível contar com a ferramenta do prontuário eletrônico.
O prontuário eletrônico é uma versão digital do tradicional prontuário do paciente, reunindo todas as informações sobre ele e o seu quadro clínico em um único lugar.
Essa solução garante que os dados sejam armazenados de forma segura, o que garante também que as informações não sejam apagadas por engano.
Além disso, o arquivo digital não apresenta incorreções e nem problemas de legibilidade, o que permite que outros setores procedam aos cuidados médicos com maior segurança.
O documento permite ainda que as informações sejam visualizadas de forma organizada e dinâmica. Também permite o acesso remoto por profissionais devidamente cadastrados e autorizados no sistema.
Para que serve a análise dos prontuários?
O prontuário é um documento importante, por isso, é necessário levar em consideração a legibilidade das informações, o correto registo do tempo e assinatura do responsável, assim como a totalidade das informações requeridas por lei no documento.
A omissão de informações no seu preenchimento pode caracterizar falsidade ideológica. O extravio precisa ser comunicado à autoridade policial para que seja aberto um boletim de ocorrência.
Esse documento não deve ser entendido apenas como um amontoado de formulários a serem preenchidos por pura burocracia.
Esse é um conjunto de informações importantes e demandam toda atenção no sentido de assegurar a qualidade, confiabilidade e integridade em seu preenchimento.
É importante lembrar que um prontuário deve ter três características principais com relação aos dados contidos nele:
- Ser um documento embasado na ciência: todas as informações registradas nele devem vir de fatos concretos, que possam ser provadas e testadas por meios científicos;
- Ser sigiloso: as informações de saúde de um paciente devem ser mantidos de forma segura, visto serem dados pessoais e sensíveis;
- Estar de acordo com a legislação em vigor: um prontuário médico é uma documentação que pode ser usada em virtude da lei, inclusive em processos legais. Isso vale tanto por parte do paciente quanto do médico ou estabelecimento de saúde.
Como se preparar e se resguardar para uma auditoria de prontuários?
Conheça os critérios avaliados
Elaborar um planejamento preciso é essencial para passar pela auditoria. O recomendado é começar compreendendo quais são os aspectos que serão observados e os critérios que serão aplicados.
Mapeie e padronize os processos internos
Em seguida, é interessante realizar um mapeamento de todas as etapas que estão envolvidas. Descubra como elas se relacionam, quais impactos causam e quais são os resultados esperados.
A partir disso, faça modificações de modo a padronizar os processos. Ser capaz de executar as atividades com consistência faz toda a diferença para obter um bom impacto na auditoria hospitalar.
Treine os colaboradores
Também é necessário treinar a equipe médica para garantir que todos estejam prontos para encarar as novas demandas quanto aos processos. Por meio da capacitação dos profissionais, será muito mais fácil cumprir as novas demandas.
Utilize os resultados para embasar ações futuras
Não podemos ignorar que a preparação para a próxima auditoria, na verdade, começa no final da última. Então, logo depois de receber os resultados, é importante mergulhar nas informações e trabalhar sobre elas.
Isso permitirá entender o que ainda está desalinhado ou que pode ser otimizado, de modo a estruturar ações futuras e rumo à melhoria contínua.
O que não pode fazer no prontuário?
Os erros no preenchimento de prontuários podem ser a causa de muitos problemas na cadeia de procedimentos que envolvem o nosso sistema de saúde e é um dos erros médicos mais comuns que ocorrem no nosso país.
Esse tipo de erro pode prejudicar não apenas o atendimento no momento, mas os que ocorrerão no futuro. Para evitar que isso aconteça, vale ter atenção redobrada na hora de escrever e observar bem as prescrições mais antigas, caso o paciente as traga.
Confira abaixo o que o médico não pode fazer no prontuário do paciente:
- Escrever à lápis;
- Usar líquido corretor, conhecido como corretivo;
- Deixar folhas em branco;
- Fazer anotações que não se referem ao paciente.
Como a tecnologia auxilia no processo de auditoria médica?
Quanto mais ágeis e precisos forem os processos, maior a chance de realizar uma auditoria precisa e rápida. Por esse motivo, é necessário automatizar processos.
Nesse sentido, a captação, armazenamento e cruzamento de dados são importantes para qualificar a auditoria médica, permitindo análises e comparações.
É por isso que softwares de gestão auxiliam desde o início do processo, coletando dados e facilitando o acesso aos registros do paciente.
Um sistema de gestão poderá te ajudar a:
- Garantir a não realização de pagamentos indevidos;
- Minimizar as fraudes durante os atendimentos;
- Diminuir ações judiciais por prazos e falta de respostas;
- Otimizar o andamento das autorizações;
- Reduzir o custo da operação.
Um sistema de gestão é capaz de coletar e analisar dados dos pacientes, transformando tarefas manuais em processos sistêmicos automáticos.
Por exemplo, com um sistema de Telemedicina é rápido conferir todo o fluxo de atendimento, acompanhando a triagem, consultas, exames e detalhes do tratamento.
Quais os benefícios de usar o prontuário eletrônico?
Informações integradas e simultâneas
O prontuário eletrônico permite que o médico faça uma avaliação integral do paciente, uma vez que todos os diagnósticos anteriores, informações relacionadas a prescrição de tratamentos e medicações ficam armazenadas por tempo indeterminado.
Tudo isso faz com que os diagnósticos sejam mais concretos e a abordagem terapêutica mais assertiva.
Acesso facilitado
Como mostra as normas estabelecidas do CFM, os dados do prontuário devem estar constantemente disponíveis, “de modo que, quando solicitado por ele [o paciente] ou seu representante legal, permitam o fornecimento de cópias autênticas das informações”.
Com um prontuário eletrônico, você pode acessar os prontuários dos seus pacientes quando quiser e de qualquer lugar, bastando um computador, tablet ou smartphone.
Assim, você pode garantir que mesmo em situações de emergência, em quais cada segundo conta, as informações necessárias estarão a alguns cliques de distância, ao invés de quilômetros.
Atualização em tempo real
Uma informação não obtida na primeira consulta pode ser conseguida em outro momento e atualizada em tempo hábil.
Segurança dos dados médicos
Com o prontuário eletrônico, as informações pessoais e clínicas dos pacientes ficam armazenadas de forma mais segura, uma vez que o acesso é limitado.
Como a maioria dos prontuários eletrônicos são acessados por meio de um software médico que possui armazenamento na nuvem, os dados médicos estarão protegidos mesmo em casos de acidentes ou furtos.
Além disso, um bom prontuário eletrônico impede alterações após a finalização do atendimento, permitindo apenas adição de observações, o que faz com que os registros tenham mais validade jurídica em casos de processos de erro médico, por exemplo.
Guarda dos registros por tempo indeterminado
Cria-se um histórico de cada paciente, sem a necessidade de espaço físico, como teria que existir no caso de prontuários em papéis. Como o armazenamento dos registros é eletrônico, as informações dificilmente são descartadas.
Afinal, quando o médico utiliza prontuários em suporte de papel, de acordo com as normas estabelecidas pelo CFM, é necessário guardá-los por um período de no mínimo 20 anos.
Personalização
Outra vantagem do prontuário eletrônico é que alguns sistemas possibilitam a personalização do prontuário.
É possível inserir campos como curva de crescimento, campos numéricos, calculadora de IMC, DPP e IG, tabelas, prescrição de óculos e muitos outros.
Assim, você consegue adaptar o prontuário para sua rotina e ter tudo que precisa para alcançar praticidade e entregar ao paciente a melhor experiência.
Eliminação de erros
Como os prontuários deixam de ser feitos em papel, os erros de transcrição e legibilidade são eliminados, garantindo a segurança de que as informações serão mantidas e compreendidas por qualquer profissional que tenha acesso ao documento.
Melhoria na qualidade do atendimento
O uso do prontuário eletrônico permite que o profissional preencha de maneira mais rápida as informações que são necessárias durante uma consulta, como anamnese, exames, prescrições de tratamentos e medicações.
Com isso, o médico consegue oferecer maior atenção ao paciente, ao mesmo tempo que estabelece uma relação maior de confiança, aumentando assim a fidelização e a satisfação do paciente com o atendimento.
Conclusão
Com a auditoria de prontuários, todo o processo de gestão da clínica se torna mais transparente para gestores, profissionais de saúde e pacientes, garantindo uma melhor relação entre todas as partes.
Por meio das análises sistemáticas das ações realizadas na clínica pelo auditor, é possível reduzir gastos, permitindo investimentos em novas tecnologias, melhorias nos serviços e também qualificação dos colaboradores.
Isso faz com que as expectativas dos pacientes sejam atendidas ou até mesmo superadas. Assim, sua clínica se torna referência em um mercado que se encontra cada vez mais competitivo.
Por isso, após receber os resultados da auditoria, é importante aproveitar as informações que terá em mãos para desenvolver novas estratégias, melhorar os pontos que estão desalinhados e, dessa forma, alcançar os melhores resultados possíveis.
