O prontuário do paciente é um documento fundamental em qualquer atendimento médico. Ele centraliza todas as informações de saúde, possibilitando diagnósticos mais precisos, acompanhamento contínuo e planejamento de tratamentos.
Seguindo as normas do CFM e do CREMESP, o prontuário reúne informações clínicas, exames, prescrições e dados pessoais. Além disso, é um instrumento de comunicação entre profissionais da saúde, garantindo segurança e continuidade no cuidado do paciente.
Para médicos e gestores, a melhor forma de otimizar essa prática é com um prontuário eletrônico, como o Afya iClinic. Ele pode ser acessado de qualquer lugar, 100% personalizável e seguro.
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Caso queira saber mais, veja tudo sobre prontuário eletrônico.
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O que é o prontuário do paciente?
O prontuário do paciente é o registro completo de toda a jornada de saúde de uma pessoa. Ele integra histórico médico, exames, prescrições e tratamentos. Funciona como uma ferramenta essencial para diagnósticos precisos e acompanhamento do cuidado.
Além de servir ao médico, o prontuário é um instrumento legal que deve ser mantido com sigilo e segurança, seguindo as normas da LGPD e da Lei do Prontuário Eletrônico (13.787/2018).
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Qual a finalidade do prontuário do paciente?
O prontuário vai além de um registro. Ele:
- Facilita a comunicação entre equipes multiprofissionais;
- Permite a tomada de decisões baseadas em dados reais;
- Garante documentação legal em casos clínicos ou judiciais;
- Auxilia na pesquisa e na melhoria da saúde populacional.
Para isso, é importante que o documento seja científico, sigiloso e esteja de acordo com a legislação vigente.
8 passos para fazer um prontuário do paciente
1. Identificação do paciente
Registrar informações básicas é essencial: nome, data de nascimento, sexo, gênero, endereço e contatos. Você também pode incluir dados pessoais para criar um vínculo mais próximo, como profissão ou hobbies.
2. Anamnese
A anamnese detalha sintomas, histórico familiar, hábitos e vícios. Com uma ficha bem estruturada, o médico consegue identificar padrões e direcionar o diagnóstico de forma mais assertiva.
3. Plano terapêutico
Após ouvir o paciente e analisar exames, é hora de definir hipóteses diagnósticas e medidas preventivas. Registrar todas essas informações garante que o plano terapêutico seja claro e seguro.
4. Laudo de exames
Adicione os resultados de exames diretamente no prontuário eletrônico. Com o Afya iClinic, é possível anexar arquivos, imagens e PDFs, facilitando consultas futuras.
Quer conhecer outras ferramentas? Confira como emitir laudos médicos com o Afya iClinic.
5. Prescrição de medicamentos
Registrar todas as prescrições é fundamental. O Afya iClinic oferece prescrição eletrônica integrada com assinatura digital, banco de medicamentos atualizado e envio seguro para o paciente.
Não sabe usar a ferramenta? Saiba mais sobre como fazer a prescrição eletrônica.
6. Evolução do quadro clínico
Documente melhora ou piora do paciente em cada consulta. Um registro contínuo permite acompanhamento detalhado e ajustes no tratamento.
7. Informações sobre alta, transferência ou óbito
Registre todos os dados relativos à alta, transferência ou óbito de pacientes. Essas informações completam o histórico clínico e ajudam na gestão legal e administrativa.
8. Histórico de documentos
Inclua termos de consentimento, resultados de exames e registros de consultas anteriores. Quanto mais completo, melhor para a qualidade do atendimento e tomada de decisões.
Usa telemedicina? Veja também como integrar o prontuário com o tele diagnóstico.
Por quanto tempo o prontuário deve ser guardado?
A legislação brasileira determina que os prontuários sejam mantidos por no mínimo 20 anos, mesmo que o paciente não retorne à clínica.
O prontuário eletrônico na nuvem, como o Afya iClinic, otimiza espaço, aumenta segurança e permite acesso autorizado de qualquer dispositivo.
Quer organização? Confira ferramentas de gestão para clínicas para centralizar informações.
Regulamentação e acesso ao prontuário do paciente
Principais normas:
- Resolução CFM 1.605/2000: define quem pode acessar o prontuário;
- Resolução CFM 1.638/2002: estabelece conteúdo obrigatório;
- Resolução CFM 1.821/2007 e 2.218/2018: regras sobre digitalização e compartilhamento;
- LGPD: garante proteção de dados pessoais;
- Código de Ética Médica: define condutas proibidas quanto ao prontuário.
O acesso é restrito ao paciente ou pessoas autorizadas, mediante documentação.
Quer saber mais sobre as regulações? Veja quais são as diretrizes do CFM sobre a prescrição digital.
Formatos de prontuário do paciente
Prontuário manual
Tradicional, feito em papel. Fácil de extraviar ou danificar.
Prontuário eletrônico
Armazenado em nuvem ou servidor local, seguro e acessível a qualquer hora. Com o Afya iClinic, você tem backup automático, diferentes níveis de acesso e compatibilidade com dispositivos móveis.
Tipos de prontuários eletrônicos
- Híbrido: dados armazenados localmente e em nuvem;
- Servidor local: controle total, mas exige equipe de TI;
- Nuvem: acesso remoto, segurança avançada e mobilidade.
Dúvidas comuns
Pode ser feita cópia do prontuário?
Sim, mediante requerimento formal e apresentação de documentos.
Existe penalização por falhas no preenchimento?
Sim, o descumprimento pode gerar processos éticos e administrativos.
O prontuário fica com o paciente ou a clínica?
As informações pertencem ao paciente, mas são armazenadas com segurança pela instituição.
Como o paciente acessa o prontuário?
É necessário preencher requerimento e apresentar documentação comprobatória, como RG ou certidão de nascimento.
Um prontuário eletrônico traz muitos benefícios
Um prontuário eletrônico transforma a rotina clínica, reduz riscos de perda de informações e aumenta a qualidade do atendimento. Com o Afya iClinic, médicos e gestores conseguem organizar dados, emitir prescrições, laudos e acompanhar a evolução dos pacientes de forma prática, segura e totalmente integrada.
Onde encontrar a melhor solução para sua clínica?
O Afya iClinic oferece:
- Assinatura digital de documentos e prescrições;
- Prescrição eletrônica integrada (iClinic Rx);
- Emissão de laudos e solicitações de exames;
- Calculadoras clínicas, comparação de imagens e suporte especializado.
Para saber mais, faça um teste grátis do Afya iClinic e conheça nossos planos. Outra dica legal é conhecer os cursos online Afya iClinic. E não deixe de nos seguir no Instagram Afya iClicic para dicas e novidades.
