O prontuário digital é essencial em todo atendimento. No passado, o prontuário era realizado somente por meio de registro em papel e, hoje, o meio digital auxilia no cumprimento de exigências legais e do sigilo profissional.
Utilizar um prontuário de papel pode trazer diversas ineficiências para sua rotina médica, e não é apenas a lentidão e o processo repetitivo que prejudicam, mas questões como a segurança falha que ele proporciona.
Com o advento da internet e da computação em nuvem, softwares médicos foram desenvolvidos com o objetivo de melhorar a qualidade dos sistemas de saúde.
Dentre as aplicações, o prontuário eletrônico do paciente (PEP) destacou-se pela possibilidade de organização dos dados de forma estruturada, oferecendo suporte e apoio à tomada de decisão por parte da equipe médica.
Assim, os prontuários digitais se transformaram em importantes ferramentas, não apenas para registro e organização das informações, mas como principal veículo que médicos e pacientes podem acessar com rapidez, facilidade e segurança, dados de saúde.
Entenda o que é um prontuário digital, quais suas vantagens e como escolher o seu. Continue a leitura!
O que é e como funciona o prontuário digital?
Entre os tipos de prontuário, encontra-se o digital que, segundo o Institute of Medicine (1997), é um registro eletrônico que reside em um sistema especificamente projetado para apoiar os usuários, fornecendo acesso a um completo conjunto de dados, alertas, sistemas de apoio e outros recursos, para bases de conhecimento médico.
O prontuário digital visa substituir o processo manual pela via eletrônica, de forma a torná-lo descentralizado e independente do esforço de localização física.
O acesso aos dados do paciente por meio de meio eletrônico, em um único local, dá suporte automatizado à decisão e facilita a comunicação no âmbito do registro médico, tornando o registro em papel ultrapassado.
No Brasil, a resolução 1.638/2002 criada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), define um prontuário médico como:
“um documento único constituído de um conjunto de informações, de sinais e de imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros de uma equipe multiprofissional.”
Portanto, há necessidade de gerar informação de qualidade e os responsáveis pela construção da história clínica do paciente devem estar conscientes da importância de averiguar deficiências para minimizar riscos e assegurar a satisfação dos pacientes.
Prontuário digital e eletrônico são a mesma coisa?
Essas são formas diferentes de se referir ao mesmo documento que registra todas as informações sobre a saúde dos pacientes, desde o seu nascimento até a morte, e exibe esses arquivos como laudos médicos e exames.
Por meio do prontuário eletrônico, também é possível consultar o histórico familiar e todos os tratamentos médicos feitos pelos pacientes.
Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), os dados contidos no prontuário devem estar sempre disponíveis para o paciente ou seu representante legal, que também podem solicitar cópias das informações presentes no documento sempre que necessário.
Para cumprir essa norma, ter um prontuário no meio digital é fundamental, pois ele pode ser enviado de qualquer lugar e a qualquer hora, diferente de um prontuário de papel, que exige que você esteja na clínica e se encontre com seu paciente.
Alguns sistemas permitem a personalização completa do prontuário de acordo com seu estilo de atendimento e especialidade. Isso garante que o documento seja feito de forma mais rápida e objetiva.
Essa agilidade também permite que o profissional da saúde foque em outros cuidados com o paciente, oferecendo um atendimento mais humanizado.
Veja como a personalização do prontuário do iClinic funciona como exemplo dessa vantagem que citamos:
O prontuário digital é regulamentado?
Sim, no Brasil foi promulgada pelo Governo Federal a lei n° 13.787 em 2018, batizada de Lei do Prontuário Digital, que dispõe sobre a digitalização ao e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente.
Em termos gerais, a nova lei permite o descarte dos documentos originais (com algumas exceções), desde que os arquivos digitalizados sejam inscritos e assinados digitalmente com um certificado digital no padrão ICP-Brasil (Infraestrutura de Chaves Públicas).
Isso proporcionou maior segurança jurídica, além de tornar ainda mais atrativa o uso do PEP, permitindo que todo o prontuário seja mantido em formato eletrônico, desde a sua elaboração no atendimento ao paciente, até a guarda e manuseio em banco de dados, dispensando totalmente a manutenção de registros em papel.
Quando foi criado o prontuário digital?
Os primeiros prontuários eletrônicos digitais começaram a surgir nos Estados Unidos a partir dos anos 60.
Naquela época, como a utilização de computadores não era tão comum, o seu uso começou a ser introduzido em grandes hospitais que tinham parcerias com universidades, como a Harvard.
A partir dos anos 80, os esforços para a informatização da saúde foram crescendo.
Em 1991, o Institute of Medicine – IOM (órgão de estudos sobre a saúde norte-americana) publicou uma medida de eliminação de registros de pacientes em formato de papel dentro de 10 anos.
No Brasil, a regulamentação do prontuário eletrônico digital foi elaborada em 2002, quando o CFM (Conselho Federal de Medicina) definiu as suas características gerais na resolução 1638.
A resolução 1638/2002 define o prontuário como “um documento único constituído de um conjunto de informações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada”.
Com o uso do prontuário digital, essa comunicação fica muito mais simples, principalmente por conta da centralização dos dados do paciente em um único local, permitindo a acessibilidade desses dados em diferentes dispositivos.
Por que usar um prontuário digital?
Na sua clínica, muito tempo de atendimento é perdido procurando e preenchendo informações dos seus pacientes manualmente? Há arquivos incompletos ou ilegíveis, tornando os processos mais lentos?
Pois bem, na versão digital do prontuário, o preenchimento e a transmissão da ficha do paciente é realizada de forma eletrônica.
Além de gerar economia de tempo e de custo, também é responsável pela diminuição dos erros e ambiguidades associados às anotações em papel.
Quer continuar por dentro dos benefícios de usar um prontuário digital? Acompanhe a seguir.
Maior segurança dos dados
A preocupação com a segurança dos dados é frequente, principalmente no que se refere a perda dessas informações.
Ao utilizar arquivos físicos como papéis ou cadernos, a chance de perder arquivos ou alguém conseguir ver os conteúdos deles é bem maior do que se estivessem armazenados no meio digital.
Isso porque documentos físicos não possuem a proteção necessária para os dados sensíveis, como a criptografia que impede o acesso e leitura de pessoas não autorizadas, e não têm nível de acesso personalizado para cada usuário.
Dessa forma, um sistema digital bem projetado com recursos de backup (cópias) seguros e planos de desastres, pode garantir melhor e de forma mais confiável os dados contra danos e perdas.
Assim, a melhor forma de utilizá-lo em seu consultório é por meio de um software médico.
Com um sistema, você ainda pode ter diferentes níveis de autorização de acesso, e tanto os dados de cadastro, como os dados dos prontuários dos pacientes, estarão protegidos.
Integração e personalização
O segundo diferencial do prontuário digital é a integração e personalização. Você pode montar o seu prontuário do seu jeito, conforme o seu atendimento e a sua área de atuação.
Dessa forma, você pode focar no paciente sem preocupações, elevando a excelência do seu atendimento. Isso acontece principalmente por conta da praticidade na hora de encontrar informações, que antes ficavam perdidas em pilhas imensas de papéis.
Além disso, é possível usar o prontuário eletrônico do paciente (PEP) nas seguintes atividades: prescrição de medicamentos, anotações sobre a consulta dos pacientes e visualização de exames laboratoriais.
Ao utilizar um bom software médico, também é possível integrar as informações do prontuário com agenda, cadastro dos pacientes e até mesmo gestão financeira da clínica.
Essa integração permite um atendimento personalizado, mais produtividade com menos tempo gasto, e um diagnóstico preciso para os pacientes.
Maior acessibilidade
Um dos maiores desafios na área da saúde é a acessibilidade de informações a respeito do paciente. Essa é mais uma característica dos prontuários eletrônicos.
Conforme os dados do paciente vão sendo adicionados, forma-se uma linha do tempo no prontuário, o que facilita a busca pelos exames e arquivos, quando for preciso encontrá-los por data ou por filtro.
Caso o sistema do prontuário eletrônico esteja na nuvem, o PEP pode ser acessado de qualquer dispositivo eletrônico com internet, como um computador, tablet ou smartphone.
Vale ressaltar que, desde que autorizados pelo paciente, o médico responsável pode compartilhar relatórios, imagens e resultados de exames.
Esse recurso possibilita compartilhar as informações com outros especialistas, a fim de complementar o diagnóstico e o tratamento.
Principais recursos e funcionalidades de um prontuário digital
As funcionalidades do prontuário digital foram desenvolvidas para trazer eficiência para o atendimento ao paciente e para a gestão de consultórios.
Elas permitem que o profissional seja mais assertivo na recomendação de tratamentos, dando mais confiança ao paciente sobre as orientações recebidas.
Ao utilizar prontuário eletrônicos, os profissionais podem usufruir dos seguintes recursos:
- Acesso simultâneo em locais distintos;
- Maior velocidade na busca das informações dos paciente;
- Atualização do histórico do paciente de qualquer lugar;
- Emissão de atestados médicos, pedidos de exame ou receitas médicas;
- Economia de espaço para armazenamento de dados;
- Melhor organização dos dados mantidos em meio eletrônico;
- Personalização de fichas de atendimento;
- Maior segurança;
- Melhoria na legibilidade dos documentos, uma vez que as informações serão, em sua maioria, inseridas via digitação e não de próprio punho;
- Compartilhamento de dados relacionados aos prontuários (para entender perfil de pacientes ou planos de saúde mais atendidos).
Veja também as ferramentas que podem estar integradas ao prontuário:
- Agenda médica e gestão financeira da clínica;
- Área para anexar todos os exames do paciente para controle evolutivo, incluindo vídeos, imagens, fotos e comparação de imagens;
- Tabelas de medicamentos e fórmulas;
- Assinatura eletrônica;
- Prescrição digital com QR Code;
- Teleconsulta com compartilhamento de tela, termo de consentimento para pacientes, gravação e outras medidas de segurança.
A Telemedicina e o uso do prontuário digital
A Telemedicina é todo e qualquer atendimento médico feito a distância, com o objetivo de aproximar médicos e especialistas que visam oferecer um serviço de excelência aos pacientes.
Enquanto o profissional de saúde costuma estar em seu consultório, o paciente é atendido em casa com o auxílio de câmeras, compartilhamento de tela, prontuário eletrônico e prescrições digitais.
Essa ferramenta ganhou força em 2020 com a pandemia de COVID-19, que mostrou para todos o quanto a Telemedicina é essencial para a manutenção da assistência à saúde.
Com auxílio do prontuário digital, todos os dados transmitidos durante o atendimento a distância podem ser anexados automaticamente ao prontuário do paciente, assim você diminui as chances de tentativa de furtos de informações médicas.
A tendência é que mesmo após a pandemia, os atendimentos remotos continuem cada vez mais fortes, devido à desigualdade de distribuição de médicos no Brasil e a praticidade valorizada pelos pacientes.
Portanto, se você é um médico que deseja modernizar seu atendimento e oferecer atendimentos a distância para seus pacientes, investir em Teleconsultas é um bom caminho.
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Como escolher o prontuário eletrônico ideal para sua clínica?
Vimos que com um prontuário eletrônico, além das informações ficarem concentradas em um único lugar, sem ocupar espaço físico com arquivos em papel, todos os dados podem ser acessados de qualquer lugar, dando mais flexibilidade ao trabalho do médico.
Mas o que considerar na hora de contratar um sistema para clínicas com prontuário integrado?
Sabemos que é preciso avaliar diversos critérios na hora de escolher um prontuário eletrônico do paciente, veja os principais deles a seguir:
- Principais funcionalidades: a personalização, customização e flexibilidade são alguns dos atributos essenciais que você deve buscar;
- Sistema em nuvem ou instalado: outro ponto importante é entender a diferença entre um prontuário eletrônico salvo em um sistema em nuvem ou instalado. Esse pode ser o diferencial na escolha;
- Suporte rápido e eficiente: para escolher um prontuário eletrônico, você precisa saber qual a velocidade e eficiência do suporte da empresa na hora de tirar dúvidas.
Um ótimo diferencial é quando a empresa fornecedora do software, além de dar apoio em relação às dúvidas do dia a dia, também disponibiliza guias para facilitar o entendimento de como funciona suas soluções.
Na iClinic, por exemplo, a equipe de suporte oferece o guia definitivo para escolher um prontuário eletrônico. Esse guia te ajudará a conhecer mais profundamente suas necessidades e como escolher um bom prontuário.
Portanto, com um software médico ideal, seu prontuário eletrônico garante maior segurança, qualidade no atendimento para seus pacientes e, consequentemente, sucesso da clínica.
Importância da adequação à LGPD
O objetivo da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) é proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade de cada indivíduo.
Sem uma legislação adequada, o vazamento de dados tem sido uma realidade muito séria, com relatos de dados expostos na internet ou utilizados de forma indevida, por empresas sem autorização.
Desse modo, a LGPD regulamenta o tratamento dos dados pessoais, isto é, qualquer atividade que envolve o manuseio de dados, desde a coleta, o armazenamento, a classificação, o compartilhamento e o descarte.
Os profissionais de saúde têm o dever de guardar os prontuários médicos com segurança e permitir o acesso quando o paciente solicitar, sendo que o não fornecimento, quando requisitado, além de violar a LGPD, também constitui uma infração ética.
Portanto, evite o prontuário impresso sempre que possível!
Além de ser mais prático e eficiente, o prontuário eletrônico garante maior segurança e evita problemas com a LGPD.
Conclusão
O prontuário digital é uma ferramenta indispensável para o registro e armazenamento de informações do paciente.
Afinal, ele melhora a acessibilidade, integração e a segurança dos dados. Todos esses benefícios elevam, ainda, a produtividade das equipes das unidades de saúde.
Se você busca por uma solução completa, vale conhecer o prontuário eletrônico do iClinic, que dispõe de soluções que ajudam a automatizar vários processos e deixar seu atendimento mais produtivo e eficiente.