A história clínica reúne informações sobre as condições de saúde do paciente, doenças, hábitos, consultas, exames e tratamentos. Por sinalizar fatores de risco, esse documento também é usado como suporte na prevenção de patologias e agravos às condições de saúde.
Esses dados são fundamentais para o atendimento em clínicas e consultórios, pois servem de base para a prestação de cuidados eficientes.
Manter a centralização das informações sobre o paciente facilita nos diagnósticos e formas de tratamentos.
Ao analisar a história clínica juntamente com os sintomas apresentados, é possível trabalhar de maneira mais assertiva e confiável a favor da saúde do paciente.
Portanto, manter um histórico do paciente completo e atualizado é dever de profissionais e serviços de saúde. Esses e outros aspectos revelam a necessidade de médicos e outras categorias profissionais se aprofundarem no conhecimento sobre o histórico do paciente.
Confira quais são os itens que compõem uma história clínica e as principais etapas para desenvolver uma entrevista qualificada do seu paciente!
O que é história clínica?
De acordo com a definição publicada na Revista Brasileira de Educação Médica, “a história clínica não é considerada um “modelo” ou uma prática formal, mas sim um processo sucessivo de entender as reclamações do paciente e o que o médico precisa fazer para seu benefício”.
A história clínica relaciona e reúne todos os dados e informações sobre a saúde de uma pessoa. Em termos práticos, esse recurso consiste em relatar as informações obtidas na anamnese e em exames físicos.
Ou seja, é uma ferramenta muito importante para a formação do profissional de saúde.
Quais são os objetivos da história clínica?
A partir da histórica clínica de diferentes fases da vida do paciente, o médico possuirá formas de estudar sobre a saúde dessa pessoa.
Esse conjunto de informações é muito completo e tem como objetivo oferecer dados que irão orientar o médico na hora de diagnosticar doenças.
A história clínica também dispõe dados que permite que uma linha do tempo seja traçada com todas as doenças e limitações que determinado paciente já foi acometido.
Dessa forma, a história clínica é um tipo de documento que reúne, em apenas um local, as doenças atuais e anteriores, além de doenças com histórico familiar, resultados de exames, relatórios de anamnese e outros.
Vale ressaltar que esse tipo de documentação deve ser protegida pela instituição de saúde respeitando o sigilo dos dados, juntamente com o prontuário do paciente, como disposto na resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.638/2002.
Importância do acompanhamento da história clínica do paciente
A história clínica é uma documentação que serve para orientar o profissional a respeito da saúde do paciente. Por meio dela, o médico é capaz de adquirir diversas informações sobre registros clínicos e tratamentos anteriores.
Desse modo, é possível caracterizar alguns sintomas e ligar essas informações a possíveis diagnósticos, assim como prever doenças genéticas ou possíveis agravos.
Por exemplo, muitas doenças como o câncer são silenciosas e, portanto, mais difíceis de diagnosticar. No entanto, muitas doenças podem ser presumidas se o médico avaliar o histórico clínico do paciente e analisar suas doenças anteriores.
Além disso, antes de prescrever alguma medicação ou forma de tratamento, o médico precisa ter em mãos informações de procedimentos que já foram realizados, quais foram os resultados gerados e qual técnica funciona melhor para cada situação.
Sobretudo, se o paciente possuir algum tipo de alergia ou restrição ao uso de determinados medicamentos.
A história clínica, portanto, contém informações valiosas e relevantes para a saúde do paciente.
Como o seu paciente pode ajudar a manter a história clínica atualizada?
Um ponto importante que envolve a manutenção no atendimento e no histórico clínico é o cuidado com o paciente.
Quando os profissionais oferecem acolhimento, atenção e escuta, as pessoas normalmente se sentem na liberdade para conversar sobre suas aflições, permitindo que o médico seja assertivo em seu diagnóstico.
Dessa forma, o diálogo saudável incentiva e dá mais foco para a resolução dos problemas de saúde, fazendo com que o paciente veja a clínica como um espaço seguro e confortável.
Uma boa prática é pedir para os profissionais da recepção perguntarem o motivo de agendamento da consulta e anotar essa observação na ficha do paciente, que deve estar disponível em um sistema médico.
Assim, o médico consegue ver pelo prontuário as observações da recepção e as informações do paciente, além de registrar dados que vão além da anamnese tradicional, como os hobbies do paciente, permitindo a criação de uma conexão nas consultas.
Itens que são analisados na história clínica
Informações físicas
As informações físicas podem ajudar muito na hora de avaliar a saúde de um paciente. Dentre os parâmetros que precisam ser avaliados, já que estão relacionados a doenças específicas, estão:
- altura;
- peso;
- cor;
- tipo sanguíneo;
- uso contínuo de medicamentos;
- vícios;
- prática de atividades físicas;
- grau de sedentarismo.
Histórico recente
Neste histórico, estão contidas as informações mais direcionadas à saúde atual do paciente, logo, esses dados devem ser sempre atualizados no prontuário.
Esses históricos são importantes para que o profissional possa detectar possíveis complicações, efeitos colaterais resultantes de algum medicamento ou tratamento prescrito, por exemplo.
Além disso, o médico poderá certificar se o paciente está saudável ou possui alguma doença, se passou por alguma internação ou fez cirurgias recentes.
Doenças crônicas
Outro ponto é que a história clínica deve sempre dispor de todas as doenças crônicas do paciente. Normalmente essas patologias podem agravar com o tempo e apresentam sintomas específicos.
Os pacientes crônicos são aqueles que possuem doenças de longa duração e de progressão lenta, que a longo prazo, podem causar danos irreversíveis à saúde.
Vale ressaltar, que alguns tipos de remédios e tratamentos não são indicados para pacientes com doença crônica e essa informação deve estar presente na história clínica.
Histórico familiar
Para além do histórico do próprio paciente, também deve ser analisado o histórico de saúde familiar, para que seja possível averiguar se existe a possibilidade de doenças hereditárias e ou genéticas. Esses dados devem ser inseridos no prontuário do paciente.
Histórico de medicamentos
É importante atentar também aos medicamentos de utilização contínua ou aos que, no momento, estão sendo usados para o tratamento de alguma doença. Isso diminui o risco de prescrição de medicamentos que possam inibir ou reduzir o efeito um do outro.
Outras informações
Entender que todo paciente é único e possui suas questões clínicas particulares é fundamental. Dessa forma, uma história clínica dificilmente vai seguir uma única direção ou padrão.
Por isso, não fique preso somente às informações básicas. Fique atento a tudo o que paciente informar no momento da anamnese.
3 tipos de anamnese que podem ser realizadas na consulta médica
É fato que a anamnese significa mais do que um simples diálogo, possuindo objetivos nítidos e pré-estabelecidos que devem ser atingidos por meio da entrevista feita pelo médico.
Nesse processo, o profissional pode optar por três tipos de anamnese:
Ativa
A anamnese ativa é aquela em que o médico conduzirá a entrevista de forma mais aprofundada, com momentos de fala longos.
Esse tipo de técnica tem como desvantagem a possibilidade de tornar difícil o relato do paciente, fazendo com que as conclusões pré-estabelecidas do médico interrompa o raciocínio clínico.
Portanto, existe a chance de limitar a relação entre profissional e paciente. Por outro lado, em alguns casos, a abordagem ativa é preferível entre os demais tipos de anamnese.
Passiva
A anamnese passiva é o tipo de técnica em que o médico mantém boa parte da escuta, reduzindo sua fala. Essa técnica leva em conta a maior observação e reflexão, priorizando o espaço de fala do paciente, de forma que a entrevista seja conduzida por ele.
Entretanto, assim como a anamnese ativa, a abordagem passiva apresenta algumas desvantagens. Nela, existe a possibilidade do paciente entender a conduta do médico como desinteresse.
Além disso, com a ausência da presença ativa do profissional, o paciente pode se perder durante o relato, levando em consideração informações que não são relevantes para seu quadro clínico ou omitindo fatores importantes.
Mista
Na abordagem mista, a entrevista incorpora características da anamnese ativa e passiva.
Desse modo, o profissional pode variar entre momentos de observação e outros de condução da conversa de forma assertiva. De modo geral, esse método é considerado o melhor entre aqueles anteriormente apresentados.
Entenda as principais etapas para desenvolver uma entrevista qualificada do seu paciente
Os parâmetros clínicos geralmente são obtidos na triagem do paciente. Ou seja, momentos antes da consulta. Eles ajudam o médico a compreender melhor a queixa do indivíduo.
Desse modo, algumas etapas para desenvolver uma entrevista qualificada devem estar presentes nesse momento: inspeção, palpação, percussão e ausculta.
Inspeção
A inspeção é uma etapa importante na qual o médico observa atentamente o seu paciente e pode ser feita de várias formas, de acordo com a especialidade médica.
O dermatologista, por exemplo, além de ouvir atentamente as queixas e sintomas do paciente, vai observar a face e regiões da derme. Desse modo, pode trazer informações valiosas para ajudar na hora do diagnóstico.
Palpação
A palpação é conhecida como a etapa em que o médico terá contato físico com o paciente. O ato de sentir e tocar é necessário, pois pode identificar sinais e sintomas graves, que passam muitas vezes despercebidos pelo próprio paciente.
Percussão
A percussão é a técnica usada para escutar ruídos do corpo. Quando o paciente se queixa de dores na região abdominal e torácica, o profissional deverá realizar a percussão da região do abdômen, avaliando os ruídos produzidos.
Essa ação pode auxiliar no diagnóstico preciso.
Ausculta
Outra etapa clínica é a ausculta. Ela se assemelha à percussão, entretanto, para ser efetuada o profissional utiliza dispositivos médicos, como o estetoscópio.
Com as informações dadas acima, o médico deve começar a investigação da história clínica do paciente.
Como um software médico pode auxiliar na rotina de atendimentos do seu consultório?
A tecnologia na saúde veio para ajudar, com exames, procedimentos e soluções que eram praticamente inimagináveis há alguns anos. Entre elas, também pode-se destacar o software médico para clínicas.
Essa ferramenta facilita a gestão do consultório, agilizando e automatizando processos para que o médico e sua equipe foque no atendimento aos pacientes.
Um software médico concentra a agenda de todos os profissionais da clínica em um só lugar, o que facilita o trabalho da recepção, por não ter que ficar olhando diferentes agendas físicas.
A funcionalidade de agenda médica permite ao médico inserir diferentes procedimentos que podem ser diferenciados por tempo exigido para cada um, por exemplo.
Com o agendamento online de consultas, os pacientes conseguem marcar consultas em seu próprio site médico, sem precisar entrar em contato com a recepção.
Essa é uma ótima forma de garantir mais praticidade ao paciente e otimizar o tempo da recepcionista, que passará menos tempo ao telefone e mais tempo recepcionando aqueles que chegam à clínica.
Além disso, um software médico permite a centralização dos dados do paciente em um único local por meio de um prontuário eletrônico.
Desse modo, é possível criar uma linha do tempo com todo o histórico médico do paciente, desde a anamnese, resultado de exames, imagens, prescrições e outras informações relevantes, como alergias e mudanças sociais do paciente.
Como resultado, o médico forma um verdadeiro centro de informações do paciente de fácil acesso e sempre atualizado. Ao utilizar um prontuário eletrônico, os profissionais podem usufruir dos seguintes recursos:
- Acesso simultâneo em locais distintos;
- Maior velocidade na busca das informações dos paciente;
- Atualização do histórico do paciente de qualquer lugar;
- Emissão de atestados médicos, pedidos de exame ou receitas médicas;
- Economia de espaço para armazenamento de dados;
- Melhor organização dos dados mantidos em meio eletrônico;
- Personalização de fichas de atendimento;
- Maior segurança;
- Garantia de legibilidade dos documentos, uma vez que as informações serão, em sua maioria, inseridas via digitação e não de próprio punho;
- Compartilhamento de dados relacionados aos prontuários (para entender perfil de pacientes ou planos de saúde mais atendidos).
Conclusão
Neste artigo trouxemos tudo o que você precisa saber para construir a história clínica do paciente, histórico familiar e histórico recente durante a anamnese.
É necessário, portanto, uma boa dose de esforço, bem como dedicação e conhecimento, principalmente nas formas para aprender sobre as necessidades e as características dos seus pacientes.
Felizmente, a tecnologia dispõe de soluções interessantes que ajudam a automatizar vários processos e deixar seu atendimento mais produtivo e eficiente, além de oferecer mais facilidades para seus pacientes.
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