O prontuário do paciente é um dos principais documentos em um atendimento médico. Ele centraliza todos os dados de saúde de uma pessoa, ajudando na conclusão de um diagnóstico e no planejamento do plano terapêutico.
Segundo a resolução nº 1.638/2002 do CFM, o prontuário médico é um:
“documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”
O nome prontuário tem origem no latim promptuarium – um lugar em que se guarda as coisas que devem estar sempre à mão em caso de necessidade.
De igual modo, o prontuário médico também deve estar facilmente acessível – tanto para o paciente quanto para o médico.
Neste artigo, preparamos um conteúdo detalhado sobre quais são os itens obrigatórios do prontuário do paciente e regras como tempo de armazenamento, privacidade dos dados e os formatos existentes.
Você encontrará informações sobre os seguintes tópicos:
O que é o prontuário do paciente?
Com base na resolução do CFM e no CREMESP, o prontuário do paciente é um documento que centraliza e integra todos os dados de saúde de uma pessoa, como histórico de doenças, exames, prescrições e tratamentos.
O prontuário é essencial para garantir um diagnóstico assertivo e aumentar a qualidade de vida dos pacientes, além de ajudar em fins como pesquisas públicas que contribuem com a saúde populacional.
Portanto, todas as informações desse documento devem ser registradas com cautela e armazenadas com segurança, sem rasuras, borrões ou qualquer aspecto que prejudique a credibilidade do arquivo.
O ideal é contar com um prontuário eletrônico, também conhecido como PEP (Prontuário Eletrônico do Paciente), que elimina o uso de papel, é acessível de qualquer lugar e 100% personalizável.
Um documento de papel, por exemplo, é facilmente visto por qualquer pessoa com acesso à clínica, desperdiça espaço físico, pode ser extraviado ou perdido com qualquer desorganização.
Um prontuário eletrônico de qualidade só é acessado por profissionais de saúde autorizados, permite o compartilhamento de informações a qualquer momento e segue normas previstas na LGPD.
Qual a finalidade do prontuário do paciente?
O prontuário do paciente é um documento que conterá informações como dados pessoais, histórico clínico do paciente e queixas atuais.
Nesse sentido, ele serve não só como uma documentação da relação entre médico e paciente, mas também para a comunicação entre equipes e profissionais de saúde.
Com o prontuário dos pacientes em mãos, estes profissionais poderão debater sobre os casos e verificar de forma conjunta sobre como irão proceder com o atendimento ou tratamento do paciente.
No entanto, é importante lembrar que um prontuário deve ter três características principais com relação aos dados contidos nele:
- Ser um documento embasado na ciência: todas as informações registradas nele devem vir de fatos concretos, que possam ser provadas ou testadas por meios científicos;
- Ser sigiloso: as informações de saúde de um paciente devem ser mantidos de forma segura, visto serem dados pessoais e sensíveis;
- Estar de acordo com a legislação em vigor: um prontuário médico é uma documentação que pode ser usado em virtude da lei, inclusive em processos legais. Isso vale tanto por parte do paciente quanto do médico ou estabelecimento de saúde.
O que diz a legislação sobre o prontuário do paciente?
No que diz respeito a legislação, a Lei do Prontuário Eletrônico (13.787/2018) dispõe sobre o processo de digitalização, armazenamento e manuseio dos Prontuários Eletrônicos de pacientes de instituições de saúde.
Além disso, vincula o assunto à outra lei, a Lei Geral de Proteção de Dados (13.709/2018).
Basicamente, a Lei do Prontuário Eletrônico define as diretrizes acerca do processo de digitalização do prontuário do paciente, com base em três pilares: integridade, autenticidade e confidencialidade.
O prontuário do paciente não tem validade e, de acordo com a Lei nº 13.787/18, a sua guarda deve durar no mínimo 20 anos.
Após isso, o documento pode ser entregue ao paciente ou eliminado. Isso vale tanto para os registros físicos quanto para os registros realizados em prontuário eletrônico.
O que o prontuário do paciente deve conter?
Os médicos podem personalizar seus prontuários e organizar as perguntas da forma que acharem melhor. Porém, algumas informações são obrigatórias para todos os prontuários.
Confira quais são elas a seguir:
1. Identificação do paciente
Identificar o paciente é o primeiro passo de qualquer prontuário. É o momento de registrar:
- Nome completo;
- Data de nascimento;
- Sexo biológico;
- Gênero;
- Dados familiares;
- Naturalidade;
- Endereço completo.
Você também pode acrescentar perguntas pessoais com o objetivo de criar uma conexão com o paciente, como profissão, hobbies, animais de estimação, entre outros.
2. Anamnese
Os médicos sabem, melhor do que ninguém, que a anamnese é como uma entrevista para identificar os sintomas e queixas do paciente, bem como histórico familiar, vícios, entre outras características.
Ter a ficha de anamnese bem elaborada é essencial para chegar em um diagnóstico assertivo.
3. Plano terapêutico
Ao escutar as queixas do paciente e solicitar exames, o profissional de saúde começa a elaborar suas hipóteses diagnósticas e, em alguns casos, receitar medicamentos e medidas preventivas.
Todas essas conclusões e estratégias precisam constar no plano terapêutico no prontuário do paciente.
4. Laudo de exames
Caso o paciente tenha feito exames, é essencial adicionar os resultados no prontuário, de preferência, no eletrônico, que permite a adição de imagens e anexos diretamente no documento.
5. Prescrição de medicamentos
Ao receitar um medicamento para o paciente, é necessário deixar registrado tudo que foi prescrito, tanto para a segurança do paciente, quanto para sua proteção jurídica.
Assim, mesmo se o paciente perder a receita, você consegue enviá-la novamente e, caso algum engano aconteça, o prontuário tem o registro de tudo que foi receitado.
É fundamental contar com uma prescrição eletrônica que pode ser enviada de qualquer lugar, tem assinatura digital, alerta de interação medicamentosa e banco de medicamentos atualizado.
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6. Evolução do quadro clínico
Todas as melhoras e pioras do paciente devem ser anotadas no prontuário. Em casos de internação, essa prática deve acontecer frequentemente.
Dessa forma, você tem um acompanhamento completo sobre os resultados do tratamento.
7. Dados sobre transferência, alta e óbito
Após o tratamento, principalmente em casos de internação, o paciente recebe alta, ou é transferido ou precisa de um atestado de óbito.
Todas essas informações devem estar bem documentadas porque elas darão uma conclusão a todas as suas hipóteses, medidas preventivas e acompanhamento.
8. Histórico de documentos
Histórico de consultas, solicitação de exames, resultados, termos de consentimento, tudo que o paciente já realizou deve estar no prontuário, mesmo que não tenha sido na sua clínica.
Quanto mais dados de saúde você tiver sobre o paciente, maior será a qualidade do atendimento.
O maior desafio da área da saúde atualmente é justamente a falta de integração de dados, algo que o governo está tentando solucionar por meio de iniciativas como o Conecte SUS.
Ao usar ferramentas como um software médico de gestão de clínicas, você centraliza todas as suas informações em uma única plataforma, moderniza seu atendimento e ganha inteligência de dados.
Por quanto tempo o prontuário do paciente deve ser guardado?
A lei 13.787/2018 estabelece que os prontuários devem ser guardados por, no mínimo, 20 anos, mesmo quando o paciente não retorna há anos na clínica.
Para otimizar o espaço físico da empresa, muitos médicos optam por digitalizar os prontuários e contratar um sistema médico na nuvem, que também não ocupa a memória dos dispositivos eletrônicos.
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Regulamentação do prontuário do paciente
Conheça os principais marcos da regulamentação do prontuário médico.
- Resolução nº 1.605/2000: regula que o médico não pode revelar o conteúdo do prontuário do paciente sem seu consentimento;
- Resolução nº 1.638/2002: define o que é prontuário médico, quem são os responsáveis pelo documento e o que deve estar registrado;
- Resolução nº 1.821/2007: para acompanhar a evolução da Medicina, essa norma vem para regulamentar a digitalização de prontuários, uso de prontuário eletrônico e compartilhamento de dados entre instituições de saúde (ver resolução nº 2.218/2018 que revoga o artigo 10º da resolução de 2007);
- Código de ética médica: possui um capítulo exclusivo para documentos no qual explica detalhadamente quais ações são vedadas para os médicos, como “deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente” e “permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional”.
Além de estudar os documentos citados, também é fundamental ler sobre a LGPD na saúde, uma vez que ela regulamenta o tratamento de dados pessoais do Brasil.
Quem pode ter acesso ao prontuário do paciente?
Segundo a resolução nº 1.605/2000 do CFM, apenas o paciente pode ter acesso ao prontuário, salvo exceções como pessoas que tenham autorização expressa.
Para ter essa autorização, é preciso preencher um requerimento e apresentar documentos como cópia do RG do paciente ou cópia da certidão de casamento.
Em casos de óbitos, os familiares podem solicitar uma cópia do prontuário. Eles devem apresentar uma cópia do RG do paciente, do requerente e certidão de óbito.
Os cônjuges também podem fazer a solicitação, eles precisam levar os mesmos documentos e a certidão de casamento.
História do prontuário do paciente
O primeiro registro de um prontuário foi encontrado entre 3.000 e 2.500 antes de Cristo, feito por um médico egípcio Imhotep, que anotou, em um papiro, 48 casos cirúrgicos. Estes registros estão hoje expostos na Academia de Medicina de Nova Iorque.
Em 1580, o Camilo de Lellis melhorou a assistência aos pacientes com mais organização nas prescrições.
Em 1944, o primeiro uso de prontuário no Brasil foi feito pela professora Dra. Lourdes de Freitas Carvalho, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
A Dra. Lourdes tinha estudado sistemas de arquivo e classificação de anotações médicas nos Estados Unidos. Seus estudos foram base para o sistema adotado no Instituto Nacional de Previdência Social.
O sistema se consolidou no âmbito nacional e, atualmente, o Código de Ética Médica traz como direito do paciente ter um prontuário.
Quais são os formatos de prontuário do paciente?
Os dois formatos – manual e eletrônico são permitidos. No entanto, há diferenças substanciais sobre eles, com vantagens e desvantagens.
Prontuário manual
O prontuário físico é o modelo tradicional, também conhecido como prontuário de papel. Durante muito tempo na prática médica, os prontuários eram feitos e armazenados unicamente dessa forma.
Por si só, isso já denota a possibilidade de problemas e erros, visto que essa opção pode sofrer danos, como amassados, rasgos, manchas ou mesmo a perda.
Prontuário eletrônico
Para quem deseja unir praticidade, agilidade e segurança, o Prontuário Eletrônico é infinitamente mais vantajoso do que o prontuário de papel.
Isso ocorre porque quando os dados ficam armazenados em nuvem, é menos provável que qualquer informação se perca ou se torne inacessível.
O software também possui diferentes níveis de acesso, o que permite que apenas os profissionais devidamente registrados possam acessar o que está no registro.
O uso do prontuário eletrônico no Brasil
No Brasil, o prontuário eletrônico do paciente surgiu no ano de 2002, quando o Conselho Federal de Medicina (CFM) delimitou as características que esse documento deveria apresentar.
O prontuário eletrônico surgiu como uma ferramenta para trazer mais agilidade e qualidade no atendimento.
Pois, a versão eletrônica nada mais é do que a migração dos dados do prontuário manual para as plataformas digitais.
Dessa forma, tudo que a equipe médica precisa para fazer um atendimento de qualidade se torna alcançável através de um toque na tela do celular ou um clique no computador.
3 tipos de prontuários eletrônicos
Prontuário eletrônico híbrido
No prontuário eletrônico híbrido, as informações dos pacientes ficam armazenadas nos computadores da instituição médica e também são alocadas em servidores na nuvem.
Prontuário eletrônico com base de dados local
Os dados dos pacientes ficam armazenados em um servidor local. Ou seja, a sua empresa tem um banco de dados físico, uma estrutura de TI na sua sede e que armazena os dados.
Essa opção requer que haja uma equipe de TI especializada na manutenção dos servidores, backups e na segurança da informação. Os dados podem ser acessados mesmo quando não há internet.
Prontuário eletrônico em nuvem
Esse tipo de registro virtual consiste no armazenamento de todos os dados dos pacientes diretamente na nuvem. Com isso, a instituição médica obtém as seguintes vantagens:
- Grande espaço para armazenamento;
- Backups regulares;
- Alto nível de segurança;
- Mobilidade;
- Acessibilidade.
Onde encontrar a melhor solução de prontuário eletrônico para sua clínica?
O prontuário eletrônico é uma ferramenta que proporciona agilidade e segurança, mas na hora de escolher a melhor solução para a sua clínica é importante priorizar alguns pontos chaves na hora de mudar do antigo modelo de papel para esta ferramenta 100% digital.
Confira as funcionalidades que o software do iClinic pode oferecer:
- Assinatura digital: assine digitalmente todos os seus documentos no iClinic, como prontuários, prescrições e solicitações de exames, com validade jurídica e segurança de dados
- Prescrição eletrônica: prescreva com a iClinicRx e acesse uma base de medicamentos revisada e atualizada por farmacêuticos
- Emissão de documentos e solicitação de exames: crie modelos de documentos e utilize campos prontos para que o sistema faça edições automatizadas.
- Calculadoras e ferramentas: utilize calculadoras e ferramentas automáticas, como a curva de crescimento e calculadora IMC, ou até calculadora de Data Provável do Parto e de Idade Gestacional, para agilizar sua consulta e ter mais tempo para focar nos pacientes.
- Comparação de imagens: compare as imagens no prontuário do seu paciente e mostre para ele, de forma visual e prática, a evolução do tratamento.
- Suporte: conte com uma equipe de suporte especializada e capaz de atender a todas as suas dúvidas e as da sua equipe de forma rápida e objetiva.
Dúvidas comuns sobre o prontuário do paciente
Pode ser feita uma cópia do prontuário?
Todo paciente pode solicitar e receber a cópia do prontuário médico, de acordo com o que consta no Código de Ética Médica e também no Código de Defesa do Consumidor (CDC).
O Código de Ética Médica, porém, em seu artigo 73, veda ao médico a revelação pública ou a terceiros de informações de que ele tenha conhecimento em virtude de sua profissão, como é o caso do conteúdo do prontuário médico.
Outro ponto de vital importância para o entendimento dessas questões é a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), que está em vigor há alguns anos e serve para normatizar regras sobre a coleta, armazenamento e distribuição dos dados.
O sigilo médico, portanto, é um direito do paciente e deve ser assegurado tanto por questões éticas quanto por questões legais.
Existe penalização por falhas no preenchimento do prontuário?
Sim, após serem determinadas as regras e normas oficiais, elas precisam ser seguidas como qualquer outra lei.
O não cumprimento dos regulamentos, pode resultar em uma infração e penalidades de acordo com a legislação, incluindo processos éticos.
O prontuário fica com o paciente ou a instituição médica?
As informações sempre pertencem ao usuário, ou seja, o paciente, mesmo quando estão sendo armazenadas por uma instituição, como prevê a Lei Geral de Proteção de Dados.
Como os pacientes podem acessar as informações do prontuário?
Para ter acesso às informações do prontuário o paciente precisa preencher um requerimento e apresentá-lo junto com alguns documentos, tais como:
- cópia do RG do paciente;
- cópia da certidão de casamento ou, então, o RG que conste essa informação;
- quando menor de idade, será exigida a cópia da certidão de nascimento.
Conclusão
Um sistema de prontuário eletrônico permite que médicos e outros profissionais da saúde armazenem e compartilhem informações sobre a saúde dos pacientes em tempo real e evita que as informações vitais ao atendimento sejam extraviadas.
Ao eliminar os prontuários físicos, o prontuário eletrônico reduz os riscos de perda de dados, atrasos ou falhas internas que possam afetar os pacientes.
O seu uso, junto com outras tecnologias, garante maior qualificação dos serviços médicos e proteção aos usuários.
