Uma das partes mais importantes da anamnese é a história patológica pregressa, na qual você escreve de ordem cronológica doenças graves, desde a infância, hospitalizações por problemas de saúde, procedimentos cirúrgicos, acidentes e traumatismos, imunizações, entre outros.
Se você deseja entender o que é a história patológica pregressa e como fazer para preenchê-la na anamnese, você está no lugar certo!
É importante saber que um bom roteiro de anamnese é a base para diagnósticos mais precisos dentro de um consultório médico.
Para isso, será necessário que o profissional não só escute o paciente, mas compreenda o que ele fala com a perspectiva correta.
Porém, criar um roteiro de anamnese exige muito esforço e dedicação do profissional, pois não é uma tarefa tão fácil.
Então, pensando nisso, elaboramos este artigo com a intenção de auxiliar profissionais que estão em busca de dicas e sugestões para fazer uma boa anamnese.
Continue a leitura para entender o que é a história patológica pregressa e qual a sua relação com a elaboração de um bom roteiro de anamnese.
O que é a história patológica pregressa?
A história patológica pregressa (HPP) nada mais é do que um conjunto de dados sobre o histórico de saúde do paciente.
Nesse conjunto de dados deve conter informações sobre doenças prévias, traumatismos, gestações, cirurgias, hospitalizações, exames realizados, uso de medicamentos, uso de tóxicos, imunizações, hábitos, entre outros.
Por exemplo, se o paciente é hipertenso e/ou diabético, se faz uso de medicamentos de uso contínuo, como anticoncepcional ou antidepressivos. Como também se ele possui algum hábito, como tabagismo ou alcoolismo.
A história patológica pregressa do paciente é um item de suma importância que não pode faltar no roteiro da sua anamnese, pois o histórico de saúde do paciente é fundamental para elaborar uma boa anamnese.
Qual a importância da história patológica pregressa no processo de anamnese?
Para entender a importância da história patológica pregressa no processo de anamnese precisamos relembrar o que é a anamnese.
A anamnese médica é um tipo de entrevista feita pelo profissional ao paciente.
Ela permite que o médico conheça o histórico médico e familiar do paciente, além da identificação dos sintomas e sinais atuais, com a intenção de entender, de forma precisa, o desenvolvimento da doença atual que trouxe o paciente ao consultório médico.
Por exemplo, um alto índice de colesterol pode ser justificado ao saber dos hábitos alimentares do dia a dia do paciente.
Sabendo disso, pode-se notar que a história patológica pregressa (HPP) do paciente é um item indispensável na sua anamnese. Reunir informações sobre o histórico de saúde do paciente, é essencial para fazer uma boa anamnese.
O que deve constar no histórico do paciente?
Informações físicas
Algumas informações sobre as condições físicas do paciente devem constar no seu histórico.
São elas: peso, altura, tipo sanguíneo, se faz uso de medicamentos, se consome cigarro ou álcool, se pratica exercícios físicos.
Além disso, é preciso lembrar que algumas dessas condições apresentadas acima demandam atualização constante.
A ideia de ter essas informações no histórico do paciente é oferecer um histórico que possa ser usado durante as consultas, avaliações, exames e tratamentos e também para ser utilizado como um comparativo entre os atendimentos já realizados pelo profissional.
Histórico recente
No histórico recente será registrada a queixa principal que levou o paciente ao consultório médico utilizando os termos técnicos da área.
Para identificar a queixa principal do paciente faça perguntas como:
- “Qual é o motivo que o traz aqui hoje?”
- “Qual a razão de você ter procurado um atendimento?”
Nesse exemplo, vamos considerar que o paciente respondeu que o motivo da consulta é uma dor na lombar.
Tendo encontrado a queixa principal, passamos para a história da doença atual, na qual o paciente descreve seu quadro clínico. Para isso você pode fazer perguntas como:
- Início: quando começou? Como começou?
- Localização: onde dói?
- Irradiação: a dor se espalha? Para onde? Por onde?
- Qualidade: como é a dor? Em queimação? Em pontada?
- Intensidade: qual a intensidade da dor? A dor impede a realização de alguma tarefa?
- Fatores de melhora, piora e associados: a dor é acompanhada de mais alguma coisa? Existe alguma outra coisa que faça com que a dor melhore ou piore?
- Periodicidade: qual a duração? Em que hora do dia ela é mais forte?
- Evolução: a dor começou devagar e evoluiu de intensidade ou de área? Como evoluiu?
O objetivo dessas perguntas é descrever a doença do paciente, sem que nenhuma informação importante se perca, por isso, nesse momento é importante ter atenção a tudo o que ele falar no consultório.
Histórico familiar
Esta etapa é o momento de obter informações sobre quais doenças os familiares do paciente têm ou já tiveram ao longo da vida.
É importante que o médico esteja ciente do histórico familiar do seu paciente para a elaboração de uma boa anamnese, uma vez que muitas doenças podem ser associadas à nossa genética familiar.
Histórico medicamentoso
Nesta etapa devem ser incluídos detalhes sobre os produtos farmacêuticos utilizados pelo paciente.
Os princípios ativos contidos em medicamentos interagem entre si das mais variadas formas, provocando reações no organismo humano.
Por isso, é fundamental saber se o paciente faz uso de algum medicamento e quais são os possíveis efeitos colaterais desse medicamento, principalmente quando é preciso indicar algum tipo de tratamento.
É importante ressaltar que todos os medicamentos utilizados devem ser mencionados, ainda que não sejam da área do médico que está realizando a consulta.
Exames complementares
Para auxiliar na identificação do diagnóstico correto do paciente, muitas vezes os médicos solicitam exames complementares.
Esses exames podem ser laboratoriais ou radiológicos, e são realizados com a intenção de investigar a suspeita clínica para obter o diagnóstico certo.
Por exemplo, se após escutar as queixas do paciente o médico desconfia de uma sinusite, um raio-X de seios da face pode confirmar a existência e a gravidade da inflamação.
O médico pode solicitar:
- radiografias;
- ultrassom;
- ressonância magnética;
- eletroencefalograma;
- ou qualquer exame que comprove a hipótese diagnóstica.
É importante ressaltar que tanto o pedido como o resultado dos exames solicitados devem ser anexados ao histórico do paciente, juntamente com anotações relevantes às circunstâncias do caso.
Exames laboratoriais
Alguns exames laboratoriais podem ser só para um check-up periódico, enquanto outros podem ser utilizados para investigar alguma doença em específico.
Assim como os testes de diagnóstico, é comum o pedido de exames de sangue com o intuito de descartar ou confirmar possíveis doenças.
Um exemplo claro é o caso da descoberta de diabetes e anemia. Ambas podem ser identificadas por meio de exames laboratoriais, por meio das taxas de glicose e ferro, respectivamente.
É importante mencionar que para que o profissional consiga tirar conclusões sobre o diagnóstico do paciente é essencial unir os resultados dos exames com as suas queixas.
Outras informações a serem levantadas
O histórico do paciente deve abranger todo o seu quadro clínico.
Sabendo disso, é essencial identificar e transcrever todos os sinais e sintomas que sejam relevantes.
Além disso, é importante mencionar os riscos envolvidos na condição clínica atual do paciente, indicando as doenças já diagnosticadas e possíveis tratamentos.
Logo, é primordial que as instituições disponham de uma infraestrutura adequada para que os profissionais possam fazer uma anamnese da forma certa e completa, fazendo uso dos recursos disponíveis e que possam fazer parte do histórico do paciente.
Escolha e realização de tratamentos
Após o preenchimento do histórico do paciente, com atenção a todos os detalhes que já foram mencionados até aqui, é hora de diagnosticar de fato e definir o melhor tratamento para o paciente.
Essa etapa, assim como todas as demais, deve ser feita com muita responsabilidade, pois é de extrema relevância para o processo de recuperação do paciente.
O que perguntar na história da doença pregressa?
Acredito que você já deve estar se perguntando quais perguntas fazer ao paciente ao apurar a sua história patológica pregressa.
As perguntas a serem feitas nesta etapa na anamnese devem visar descobrir todas as doenças de caráter sistêmico adquiridas pelo paciente desde o seu nascimento até a data do atendimento.
Além disso, é importante que o médico esteja atento à informações importantes que podem não terem sido descobertas no passado.
Segue abaixo alguns exemplos de perguntas que podem ser utilizadas nesta etapa:
- “Você teve alguma doença na infância?”
- “Já teve alguma fratura?”
- “Realizou alguma cirurgia?”
- “Faz uso de algum medicamento? Se sim, quais?”
Exemplo da história patológica pregressa preenchido
Na história patológica pregressa, você irá descrever o que foi dito pelo paciente contando uma história, por exemplo:
Apresenta todas as imunizações em dia, apresenta doenças renais recentes, faz uso de medicamentos antidepressivos todos os dias, assim como o uso contínuo de anticoncepcional, seguindo a prescrição médica, apresenta alergias frequentes a poeira e alguns tipos de alimentos. Nega IST´S e cirurgias recentes.
Apresenta hábitos de vida saudáveis, segue dieta prescrita por um nutrólogo e pratica esportes regularmente, mantém sua glicemia controlada, faz uso de psicotrópicos de forma regular há 10 anos. Reside em ambiente com saneamento básico e água potável.
Histórico digital do paciente: como funciona?
O histórico do paciente é nada mais do que uma pasta de informações obtidas durante a consulta médica.
Além disso, no histórico também deve conter os exames e receitas que foram prescritos durante a consulta, digitalizados.
O histórico digital do paciente funciona da mesma forma, como um compilado de informações. Porém, nesse caso, as informações são armazenadas eletronicamente, ao longo da vida do indivíduo.
A importância do sigilo do histórico do paciente
O sigilo do histórico do paciente consiste na confidencialidade de relatos e informações que os pacientes revelaram na consulta médica.
Seria um grande erro ético que informações como queixas, dores e problemas dos pacientes viessem a se tornar públicas.
Além disso, a confidencialidade contribui para a melhor relação entre médico e paciente, uma vez que, de certa forma, alguém que procura por um serviço médico, se encontra em um estado vulnerável.
Portanto, é de extrema importância que as informações contidas no histórico do paciente sejam mantidas em sigilo.
Assim, o paciente se sentirá mais confortável e consequentemente terá mais confiança no profissional de saúde.
Quais os benefícios de um software médico para preenchimento da anamnese?
Um software médico de qualidade pode garantir ao profissional uma ótima anamnese de uma forma mais simplificada, otimizando o seu tempo.
Como o processo é feito digitalmente, garante uma melhor legibilidade das informações e dispensa o uso de pilhas e pilhas de papel. Desse modo, não há necessidade de se preocupar com um espaço físico para armazenamento dos registros.
Ter uma ficha de anamnese digital é algo que os médicos e profissionais da saúde precisam adotar o mais rápido possível. Isso porque por meio dos prontuários eletrônicos, as informações ficam muito mais organizadas e de fácil acesso.
Com os dados a poucos cliques de distância, o médico pode verificar o histórico de um paciente ou transmitir as informações necessárias para outro profissional que esteja atendendo.
Além disso, os prontuários eletrônicos trazem muito mais segurança ao estabelecimento de saúde, pois as informações dos pacientes ficam armazenadas na nuvem, com proteção de dados trafegados por criptografia.
O acesso ao histórico também se torna mais ágil, pois para ter acesso às informações do paciente, basta entrar na plataforma online a partir de qualquer dispositivo móvel com internet.
Com isso, poupamos muito tempo, uma vez que a maior parte das tarefas burocráticas ficarão na responsabilidade do software. Então, será possível dedicar mais atenção ao atendimento em si, direcionando o cuidado exclusivamente aos pacientes.
Esse tipo de prontuário eletrônico pode ser feito por meio de softwares médicos como o iClinic, que também conta com outras funcionalidades como o agendamento online, a agenda médica e ferramentas de gestão financeira.
Conclusão
Como vimos, existe uma maneira correta de preencher a história patológica pregressa.
É importante prestar atenção aos detalhes e fazer as perguntas certas ao conversar com o paciente, afinal, essa etapa é essencial para a elaboração de uma boa anamnese e consequentemente, a determinação do tratamento mais apropriado para cada caso.
Além disso, pontuamos os benefícios de utilizar um software médico para o preenchimento da anamnese. O uso dessa tecnologia oferecerá mais segurança e privacidade ao seu paciente.
Agora, sem dúvidas, você já tem conhecimento o bastante para preencher a história patológica pregressa do paciente da melhor maneira possível e elaborar uma anamnese eficiente.
Conheça o iClinic para saber mais sobre o software médico utilizado no preenchimento da anamnese.