como ser médico credenciado

Regras do contrato entre Médicos e operadoras de Planos de Saúde

O contrato entre médicos e operadoras de Planos de Saúde teve seus requisitos mínimos alterados recentemente.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) propôs as alterações para melhorar o relacionamento entre os profissionais e as operadoras, principalmente no sentido de formalizar o contrato entre as partes e regularizar os reajustes.

Para facilitar o entendimento das novas regras, uma cartilha foi lançada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pela Associação Médica Brasileira (AMB) para esmiuçar os detalhes dessas modificações e também orientar os profissionais da saúde na hora de fazer esses contratos.

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Contrato bilateral

Uma das principais mudanças propostas pela ANS é: a obrigatoriedade de um contrato formal – e bilateral – ou seja, esse documento deve descrever com clareza quais são direitos, obrigações e responsabilidades das duas partes, tanto da operadora quanto do prestador de serviços.

Outro fator fundamental é a necessidade do contrato ser negociados cláusula por cláusula.

Não sendo mais possível credenciar-se aos planos de saúde apenas por adesão, quando o profissional assinava um contrato imposto pela operadora.

*elaboracao contrato entre medicos e operadoras de Planos de Saude assinar contrato*

Descrição dos serviços contratados

Nesse contrato firmado entre as operadoras de planos de saúde e clínicas ou consultórios precisam ser descritos, um a um, todos os procedimentos que serão realizados.

Não se pode incluir procedimentos de forma genérica, como “cirurgia”, por exemplo.

E sim, determinar exatamente qual é o procedimento de acordo com a TUSS-ANS (TerminologiaUnificada em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Nessa mesma descrição dos procedimentos, também deverão ser incluídos os valores exatos de cada um deles. Além disso, os prazos para faturamento e pagamento dos serviços prestados também deverão estar claramente indicados no contrato.

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Glosas

A Glosa é a suspensão do pagamento dos procedimentos por parte das operadoras de planos de saúde.

A aplicação das glosas também deve estar descrita no contrato entre operadora e profissional.

Devem estar documentados também os prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada.

Lembrando que são vedadas a glosa total de um lote de guia por eventual irregularidade de uma guia ou a glosa total de uma guia, por eventual irregularidade de parte dos procedimentos constantes na mesma.

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Reajustes

O reajuste pode ser livremente negociado entre as partes e deve ser aplicado anualmente na data de aniversário dos contratos

A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa no contrato de modo claro e objetivo.

Se a operadora do Plano de Saúde e o profissional da saúde não chegarem em um acordo sobre o reajuste até o dia 31 de março de cada ano, deverá ser aplicado o IPCA, índice definido pela ANS.

*contrato entre medicos e operadoras de planos de saude glosas*

Penalidades

O não cumprimento das obrigações que foram estabelecidas no contrato são passíveis de penalidades.

Qualquer tipo de penalidade, como advertência, suspensão ou rescisão de contrato só poderá ser aplicada após o processo administrativo, devendo estar garantido o direito de ampla defesa durante esse processo.

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Vedações

Algumas práticas e condutas são* terminantemente proibidas durante a contratualização entre médicos e operadoras de planos de saúde*.

Algumas delas são:

  • Exigências que infrinjam o Código de Ética Médica;
  • Imposição da exclusividade na relação contratual;
  • O estabelecimento de regras que impeçam o profissional da saúde de contestar as glosas;
  • Impor qualquer forma de reajuste que mantenha ou reduza o valor nominal do serviço contratado.

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Credenciar-se a um plano de saúde pode ser muito interessante, especialmente para quem está montando um consultório no começo de carreira a fim de começar a criar um grupo de clientes.

Mas é preciso ter atenção na elaboração do contrato com as operadoras para evitar qualquer tipo de problema no futuro.

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